Ultima epistola?

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8 Anni 9 Mesi fa #237626 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?
Ho letto recentemente di questo caso , per cui vorrei renderlo a voi noto.
Per motivi didattici è stato modificato a mia discrezione , senza alterare comunque la sostanza del caso.



Paziente di 68 anni. Donna.
Condotta 118 in PS per :
- Dispnea Progressiva
- Febbre
- Rash roseo iniziato 6 ore prima  a partenza dalle estremità e coinvolgente il tronco

10 giorni prima ulcera a carico del piede di destra con febbricola.
trattata dal medico curante con amoxicillina.

APR: diabete mellito in terapia con glyburide con scarso controllo glicemico.
non altre medicine o problemi di salute.
Allergie: nessuna.

EO: condizioni generali scadute in acuto. pallore, discreta cianosi, tempo di riempimento capillare di 3-4 secondi,. vigile, orientata nel tempo e nello spazio.
VS: PAOS 85/50, FC 122/minuto, FR 30 /minuto, T 37 °C.
EO cavo orale: faringe non arrossato, non alterazioni regione tonsillare.
Collo: non alterazioni tiroide, non distensione giugulare.
EOC: non soffi, non sfregamenti.
EOP : MV diffusamente ridotto alle basi  con rumori umidi bilaterali
EOA: non dolente , non dolorabile, non irritazione peritoneale, non masse, non distensione.
Cute: fredda, diffuso esantema non vescicolare, non palpabile, non scompare alla digito pressione.
escara necrotica a carico della gamba di sinistra.
EON: non rigor ne segno i di meningismo.


Voi siete il medico di guardia di un Pronto soccorso di un piccolo ospedale a cui viene richiesto un inquadramento della paziente.
In vostro aiuto potete richiedere come consulente il rianimatore, che sfortunatamente per voi al momento sta intubando un paziente in chirurgia che ha sanfìguinato massicciamente da varici esofagee sanguinanti……..


next step….
esami da chidere?
terapia?
ipotesi di diagnosi?



Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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8 Anni 9 Mesi fa - 8 Anni 9 Mesi fa #237639 da
Risposta da al topic Re:Ultima epistola?
Buonasera. Inizio.

a) Valutazione generale --> La pz. è in shock?
- FC = 120 bpm (Tachicardia, meccanismo compensatorio cardiocircolatorio)
- FR = 30 bpm (importante Tachipnea, meccanismo compensatorio respiratorio)
- PA = 85/50 mmHg (molto bassa, la MAP è 85 + 2 * 50/3 = 60 mmHg ca.)

E' 'ancora' vigile e orientata. Non è dato valutare la diuresi (utile posizionamento di Catetere vescicale).

In sintesi, a mio parere ci sono segni importanti di significativa ipoperfusione tissutale --> Shock

b) [Seguo l' 'algoritmo' di un manuale che mi è stato recentemente regalato] Lo shock è ad alta o a bassa gittata?
- Pallore/Cianosi
- Elevato tempo di riempimento capillare (> 2 sec.)
- Severa ipotensione sistolica e diastolica

Segni di shock a bassa gittata

Possibili cause:

1) Sepsi --> In questo caso ci si troverebbe in una fase 'avanzata' (ipodinamica)
2) Shock cardiogeno
3) Shock ipovolemico
4) Shock ostruttivo extracardiaco

Analizzando le possibili cause una ad una:

1) Sepsi
- Febbre (in realtà all'EO la T° è pari a 37°. Cmq pz. anziana con T° 'mossa')
- Possibile origine:
> Cutanea (Ulcera piede/gamba --> Sovrainfezione batterica --> Batteriemia --> Sepsi)
> Polmonare (Rumori umidi bilaterali -> Infiltrato polmonare?)
> Altro? (Indagare con anamnesi -> Es. Infezione delle vie urinarie)

2) Shock cardiogeno
- No dolore toracico (ma pz. diabetica)
- Quadro auscultatorio normale

ma

- Presenza di edema polmonare (Rumori umidi bibasali)?

3) Shock ipovolemico
- Non evidenti fonti di sanguinamento/perdita di liquidi (ev. approfondire all'anamnesi episodi di vomito/diarrea profusa, ecc.)

4) Shock ostruttivo
- Non distensione giugulare
- Assenza segni clinici di 'sospetto' (almeno per quello che mi sembra)

Dunque:
ESAMI DA CHIEDERE
- Valutare SaO2 al pulsiossimetro e Glicemia con stick
- Routine ematochimica (Emocromo + Formula, Creatinina, Azotemia, AST, ALT, PCR, PT, PTT, Na, K, Ca, Procalcitonina) + Enzimi cardiaci (Troponina, ecc.) + Esame urine (+ Ev. Urinocoltura)
- EGA
- Rx torace
- ECG (Eventualmente ECOcardio)
- Emocolture + Colture su campione escreato

IPOTESI DI DIAGNOSI
- Sepsi (definire meglio l'eventuale sede di partenza) -> Dal mio pdv è l'ipotesi più probabile
- IMA? (Valutazione ECG + Enzimi cardiaci + Ev. ECO)

TERAPIA
- Non so come sia la saturazione + Rilievi EGA. In ogni caso --> Ossigeno ad alti flussi in maschera al 100%
- Infusione di fluidi --> Mi trovo un po' in difficoltà vista la presenza dei rumori umidi bibasali (da caratterizzare meglio all'Rx). Orientativamente dico che andrebbero somministrati, ma non mi sbilancio sui dosaggi
- Inotropi --> Dopamina?
- Dopo i prelievi per le colture microbiologiche --> Terapia antibiotica empirica (Ceftriaxone + Gentamicina?)

Aggiungo che a mio parere quadro clinico ed eritema -in ultima analisi- potrebbero anche non essere strettamente correlati (reazione cutanea di ipersensibilità all'amoxicillina?)



Ultima Modifica 8 Anni 9 Mesi fa da .

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8 Anni 9 Mesi fa #237642 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

Vi orientate quindi verso una problematica di Shock….
iniziate O2 terapia con ossigeno .
prendete due accessi venosi e posizionate CV.
la saturazione non riuscite  a prenderla perché essendo ipoperfusa i numeri non sono attendibili.
fate una esplorazione rettale che nn evidenzia melena.


vi arriva subito EGA ( in O2 terapia).

pH  7.10,
PaO2 80 mm Hg
PaCO2 49 mm Hg,
SaO2 of 90%,
bicarbonati  13 mmol/L
base deficit -15.2 mmol/L


Hb 14.4
GB 7000 ( 79% neutrofili)
PLT 250000
Fate un RGT al dito che vi dice…Glicemia capillare
> 58 mg /dl
Creatinina 3.2 mg/dl
K 5.7
esame urine normale
RX torace-->segni di ARDS.


Viene fatta una puntura lombare siete in accordo?

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8 Anni 8 Mesi fa #237663 da
Risposta da al topic Re:Ultima epistola?

vi arriva subito EGA ( in O2 terapia).

pH  7.10 --> [glow=red,2,300]Acidemia[/glow]
PaO2 80 mm Hg --> [glow=red,2,300]Ai limiti inferiori. Valore basso se si considera che la pz. è in O2 terapia[/glow]
PaCO2 49 mm Hg --> [glow=red,2,300]Elevata[/glow]
SaO2 of 90% --> [glow=red,2,300]Ai limiti inferiori/Bassa[/glow]
bicarbonati  13 mmol/L --> [glow=red,2,300]Bassi[/glow]

[glow=red,2,300]I dati dell'Emogasanalisi fanno pensare ad un'acidosi di origine 'mista' (Metabolica/Respiratoria) --> C'è una riduzione dei Bicarbonati (verosimile consumo conseguente ad aumento della produzione di acidi organici. Occorrerebbe valutare Gap anionico e Lattati). C'è un aumento della PaCO2 (ipercapnia e ipossiemia legate verosimilmente alla condizione di ARDS)[/glow]



Hb 14.4 --> [glow=red,2,300]Normale [/glow]
GB 7000 ( 79% neutrofili) --> [glow=red,2,300]Non c'è leucocitosi. Lieve neutrofilia?[/glow]
PLT 250000 --> [glow=red,2,300]Normali[/glow]
Fate un RGT al dito che vi dice…Glicemia capillare


> 58 mg /dl --> [glow=red,2,300]Bassa[/glow]
Creatinina 3.2 mg/dl --> [glow=red,2,300]Alta[/glow]
K 5.7 --> [glow=red,2,300]Iperkaliemia[/glow]
esame urine normale
RX torace-->segni di ARDS.


Viene fatta una puntura lombare siete in accordo? --> [glow=red,2,300]Sospetta sepsi meningococcica? Ipotizzo anche che l'escara necrotica a livello della gamba sinistra potrebbe non essere legata ad un'ulcera cutanea (l'ultima effettivamente era a livello del piede destro), ma al morso di una zeccaccia -> Rickettsiosi? Confesso che mi mette un po' in crisi l'assenza di leucocitosi, forse mi sono fossilizzato nell'ipotesi settica...[/glow]


PS --> Considerate data ed ora, un pensiero per Becchino, astanti ed astantesse:

E fintzas un atter'annu
si ch'este andau,
attesu, in su pradu mannu
de su tempus colau.
Siat cust'annu nou
serenu e chene nues
pro su camminu tou
e de sos caros tuos

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8 Anni 9 Mesi fa - 8 Anni 9 Mesi fa #237672 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?
Le ulcere sono specifiche di quelle del paziente diabetico comunque l'ipotesi intracellulare da rickettia è da considerare nella differenziale.


Al controllo successivo diminuzione delle piastrine allungamento PT e PPT , diminuzion e del fibrinogeno ed aumento di D-dimero
Paziente rianimata con :
intravenous (IV) crystalloid, non specifica in maniera differente , mettiamo SF 500 a xx/ cc/h
IV steroids
>quale sarebbe il razionale?
a)sepsi?
b)ipotensione, iperkaliemia, ipoglicemia, petecchie , CID?
vasopressor support, non specifica saranno  al solito o la noradrenalina o la dopamina.
and IV antibiotics--->non dice quali antibiotici ( io avrei usato una di queste associazioni:
1) vancomicina + Merrem
2) tazocin + Levoxacin ( o ciproxin)
3) vancomicina  +Tazocin

PS : la sua associazione comunque è ottima CEF di 3 generazione + AG , qui non mi ispira troppo per il 3 di creatina e poi attualmente si prediligono, quando possibile, farmaci meno nefrotossici ( leggasi fluorochinolonici))

intubata--->ha una ards difficile che riesca a respirate di suo.
PL negativa per segni di interessamento infettivo del liquor.
Gram stain and blood culture samples of the skin lesions are obtained.

il quadro clinico configurerebbe così impostato cosa?
sepsi + ipotensione + petecchie + CID, (ipoglicemia ed iperkaliemia)

quali ( due)  esami ( uno strumentale ed uno ematico) sarebbe utili per confermare la supposizione di diagnosi?

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
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Ultima Modifica 8 Anni 9 Mesi fa da .

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8 Anni 9 Mesi fa #237677 da
Risposta da al topic Re:Ultima epistola?

IV steroids


>quale sarebbe il razionale?

So che è indicata la somministrazione di corticosteroidi nel pz. 'refrattario' alla terapia con Fluidi + Vasopressori (Ipotensione non risolta), anche se l'effettiva utilità della somministrazione degli steroidi non è accertata (credo).

In questo caso potrebbe essere presente anche una situazione di scarsa produzione di ormoni corticosurrenalici endogeni.

il quadro clinico configurerebbe così impostato cosa?
sepsi + ipotensione + petecchie + CID, (ipoglicemia ed iperkaliemia)

quali ( due)  esami ( uno strumentale ed uno ematico) sarebbe utili per confermare la supposizione di diagnosi?

Sepsi complicata da Insufficienza surrenalica acuta (Sindrome di Waterhouse-Friedrichson?)?

Dosaggio ACTH + Cortisolo?; TC addome?

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8 Anni 9 Mesi fa #237679 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

IV steroids


>quale sarebbe il razionale?

So che è indicata la somministrazione di corticosteroidi nel pz. 'refrattario' alla terapia con Fluidi + Vasopressori (Ipotensione non risolta), anche se l'effettiva utilità della somministrazione degli steroidi non è accertata (credo).

In questo caso potrebbe essere presente anche una situazione di scarsa produzione di ormoni corticosurrenalici endogeni.

il quadro clinico configurerebbe così impostato cosa?
sepsi + ipotensione + petecchie + CID, (ipoglicemia ed iperkaliemia)

quali ( due)  esami ( uno strumentale ed uno ematico) sarebbe utili per confermare la supposizione di diagnosi?

Sepsi complicata da Insufficienza surrenalica acuta (Sindrome di Waterhouse-Friedrichson?)?

Dosaggio ACTH + Cortisolo?; TC addome?


ok, il quadro evolve verso exitus.
le emocolture evidenziano crescita di Pseudomonas aeruginosa ( sensibile a gentamicina, amikacina, ciprofloxacina, norfloxacina, meropenem, aztreonam, ed ad altri ) .

Lo pseudomonas  di per se era facile da curare essendo pluri sensibile, l'amoxicillina somministrata dal curante a posteriori è stata una scelta erronea.
Nel guidare la terapia ospedaliera si consideri anche la non risposta alla amoxicillina.

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
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8 Anni 9 Mesi fa #237680 da scrumed
Risposta da scrumed al topic Re:Ultima epistola?
I miei omaggi e le mie riverenze ILBecco.

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8 Anni 9 Mesi fa #237681 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

I miei omaggi e le mie riverenze ILBecco.

" O perbacco" direbbe Antonio de curtis,,,
La donna Gatto?
cosa combina da queste parti?
come procede la sua "Nuova" occupazione?

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
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8 Anni 8 Mesi fa #237735 da scrumed
Risposta da scrumed al topic Re:Ultima epistola?
Procede cercando di evitare le situazioni che lei tanto magistralmente evoca con la sua persona... è una strada piena di fosse quella che ci tocca percorrere...

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