Ultima epistola?

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10 Anni 2 Mesi fa #198537 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

Per l'intossicazione digitalica direi anticorpi e resine, per l'iperkaliemia furosemide (anche se in realtà lo farebbe già... però se il. K+ è a 6 io glielo renderei), insulina+glucosio, resine.
Poi vedo anche una creatininemia a 1,9... quanto pesa?


il peso non è noto.
direi che incremento di creatinina e eritromicina hanno incrementato i livelli di digossina favorendo l'intossicazione.
ovviamente il lasix si può dare anche se uno lo faceva già

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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10 Anni 2 Mesi fa #198538 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?
A. Chief complaint
a. 39-year-old female brought in by EMS for altered mental status
B. Vital signs
a. BP: 152/50 HR: 140 RR: 24 T: 39˚C oral Sat: 98% on RA
  FSG: 120 (must ask)
C. What does the patient look like?
a. Patient, appears stated age, moderately agitated with muttering speech lying on
stretcher.
D.  Primary survey
a. Airway: speaking in full sentences; however, statements are inappropriate to
context
b. Breathing: mildly tachypneic, no cyanosis
c. Circulation: warm and moist skin, normal capillary refill

F.    History
a. HPI: patient is a 39-year-old female with no significant PMHx who presents with
altered mental status per EMS. Her husband, who called EMS, accompanies the
patient. The husband states that over the past 1 day, the patient has evolved
from mild memory loss and confusion to frank psychosis and now inappropriate
speech. The last time that the patient was seen with normal mental status by the
husband was 2 days before going to sleep. The husband is unsure of other symp-
toms that may have been present over the past 2 days except a cough. The patient
had previously complained of productive cough with mild right-sided chest pain
that started about a week ago. The patient had previously told her husband that
she felt as if she had a “cold.” Today, the patient has started to have diarrhea and
vomiting, holding her stomach at times. The husband denies any drug use, alco-
hol use or other chemical exposures by the patient. When asked about past med-
ical history the husband states that she has recently found out from an employee
health screen that she had high blood pressure. The patient, however, has not fol-
lowed up with a doctor. As well over the past several months the patient has con-
sidered seeing a psychiatrist. She had previously complained about increasing
anxiety with associated insomnia, occasional palpitations, and decreased appe-
tite with weight loss. The patient had attributed these symptoms to the stress of
her job and was going to see a psychiatrist referred by her employer.
i. EMS: concurs that they did not find any pill bottles, open chemical contain-
ers, drug paraphernalia, or other environmental factors that would account
for patient’s condition
b. PMHx: none
c. PSHx: none
d. Allergies: none
e. Meds: none
f. Social: lives with husband and 11-year-old child at home, denies alcohol, smok-
ing, drugs per husband; patient employed as a police officer
g. FHx: no significant family history
h. PMD: Dr Chan

a. General: patient continues to mutter inappropriate statements; patient can,
however, be prompted to answer basic yes/no questions such as presence of
pain
b. Head: normocephalic, atraumatic
c. Eyes: extraocular movement intact, pupils equal, reactive to light, conjunctivae
can be seen above and below iris bilaterally (eyes appear to be protruding)
d. Ears: normal tympanic membranes
e. Nose: no discharge
f. Neck: supple with negative meningeal signs, + midline enlarged mass, non-
tender, no stridor (must ask)
g. Pharynx: normal dentition, no lesions, no swelling
h. Chest: nontender
i. Lungs: mild tachypnea, clear bilaterally
j. Heart: tachycardic rate, rhythm regular, no murmurs, rubs, or gallops
k. Abdomen: normal bowel sounds, soft, non tender or distended, bowel sound
slightly hyperactive
l. Rectal: normal tone, brown stool, occult blood negative
m. Urogenital: normal external genitalia
i. Female: no blood or discharge, cervical os closed, no cervical motion ten-
derness, no adnexal tenderness
n. Extremities: full range of motion, no deformity, normal pulses
o. Back: nontender
p. Neuro: A + O × 1, patient not able to comply with examination; however, is mov-
ing all four extremities without gross deficit; no facial droop/slurred speech;
gait not tested; no clonus or rigidity; DTRs brisk, symmetric
q. Skin: warm to touch and diaphoretic, no rash, erythema, or petechiae noted
r. Lymph: no lymphadenopathy


Ipotesi diagnostiche? un minimo di doagnostica differenziale citare almeno 3-4 patologie o tipologia di patologia.....

Quali esami richiedere per vagliarle?

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10 Anni 2 Mesi fa #198539 da DottorD
Risposta da DottorD al topic Re:Ultima epistola?
Io penserei innanzitutto a un ipertiroidismo non trattato che adesso sta facendo una crisi tireotossicosica con sudorazione, diarrea, confusione, tachicardia etc.(tra l'altro nei giorni prima la pz ha avuto i sintomi di qualcosa che poteva sembrare un'infezione delle vie aeree che potrebbe aver fatto precipitare la situazione). Nei mesi precedenti aveva difficoltà ad addormentarsi, ansia, palpitazioni, calo ponderale. Se non ho capito male ha una tumefazione mediana del collo. La palperei (Basedow? GOzzo tossico multinodulare?).
Però: ora non è molto ipertesa, ha avuto una diminuzione dell'appetito (nell'ipertiroidismo aumenta).

Altra possibilità potrebbe essere una neoplasia misconosciuta (spiegherebbe l'anoressia). Tipo un adenok renale renina-secernente (ipertensione) con mtx encefaliche (confusione?). Ma la vedo stringata. Forse più probabile un feocromocitoma.

Farei: emocromo con formula, EGA, fT3, fT4, TSH, PRA. Poi una ricerca di adrenalina, noradrenalina e metaboliti nelle urine.

"Even a stopped clock is right twice a day" (Marie von Ebner-Eschenbach)
Sir 26, 14

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10 Anni 2 Mesi fa #198541 da HelterSkelter
Risposta da HelterSkelter al topic Re:Ultima epistola?
le prime due ipotesi date da Dr.D, aggiungerei pero'  un possibile adenoma ipofisario o prolattino /adh secernente.....
ma la febbre?

mi fa pensare anche che ci possa essere qualcosa a livello dell'ipotalamo

agli esami del profilo ormonale richiesti aggiungerei il cortisolo e prolattina
rx sella turcica

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10 Anni 2 Mesi fa #198542 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

Io penserei innanzitutto a un ipertiroidismo non trattato che adesso sta facendo una crisi tireotossicosica con sudorazione, diarrea, confusione, tachicardia etc.(tra l'altro nei giorni prima la pz ha avuto i sintomi di qualcosa che poteva sembrare un'infezione delle vie aeree che potrebbe aver fatto precipitare la situazione). Nei mesi precedenti aveva difficoltà ad addormentarsi, ansia, palpitazioni, calo ponderale. Se non ho capito male ha una tumefazione mediana del collo. La palperei (Basedow? GOzzo tossico multinodulare?).
Però: ora non è molto ipertesa, ha avuto una diminuzione dell'appetito (nell'ipertiroidismo aumenta).

Altra possibilità potrebbe essere una neoplasia misconosciuta (spiegherebbe l'anoressia). Tipo un adenok renale renina-secernente (ipertensione) con mtx encefaliche (confusione?). Ma la vedo stringata. Forse più probabile un feocromocitoma.

Farei: emocromo con formula, EGA, fT3, fT4, TSH, PRA. Poi una ricerca di adrenalina, noradrenalina e metaboliti nelle urine.



Complete blood count:
WBC 18.0 × 103/uL
Hct 41.5%
Plt 421 × 103/uL
Basic metabolic panel:
Na 138 mEq/L
K 3.5 mEq/L
Cl 105 mEq/L
CO
2 30 mEq/L
BUN 21 mEq/dL
Cr 1.1 mg/dL%
Gluc 105 mg/dL
Coagulation panel:
PT 12.6 sec
PTT 26.0 sec
INR 1.0
liver function panel:
AST 23 U/L
ALT 26 U/L
Alk Phos 42 U/L
T bili 1.0 mg/dL
D bili 0.3 mg/dL
Amylase 50 U/L
Lipase 25 U/L
Albumin 4.7 g/dL
Urinalysis:
SG 1.010–1.030
pH 5–8
Prot Neg mg/dL
Gluc Neg mg/dL
Ketones Neg mg/dL
Bili Neg
Blood Neg
LE Neg
Nitrite Neg
Color Yellow


codesto sono gli esami a disposizione l'ipotesi tempestatiroidea viene suggerita anche dalla protrusione dei bulbi oculari.
lipotesi k renale o feocromocitoma al momento nn le considererei per probabilità

avrei considerato altre ipotesi piu importanti inerenti lo stato confusionale della paziente, ipotesi che se non escluse possono essere pericolose per la stessa.
next step?


@carissima HS la sua ipotesi non pare compatibili su di un piano probabilistico e nn è in funzione di quella che è la presentazione clinica

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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10 Anni 2 Mesi fa #198550 da DottorD
Risposta da DottorD al topic Re:Ultima epistola?

codesto sono gli esami a disposizione l'ipotesi tempestatiroidea viene suggerita anche dalla protrusione dei bulbi oculari.
lipotesi k renale o feocromocitoma al momento nn le considererei per probabilità

avrei considerato altre ipotesi piu importanti inerenti lo stato confusionale della paziente, ipotesi che se non escluse possono essere pericolose per la stessa.
next step?


E se fosse una emorragia? Questa pz ha una storia di ipertensione non controllata. Magari ha un aneurisma a bacca e ha fatto un'ESA.
O se no un'encefalopatia ipertensiva? Dopotutto l'ipertensione ce l'ha da un po' ma non l'ha mai trattata. Anche se ora i vaori di pressione non sono preoccupanti e poi ci vuole un po' più tempo credo.
I disturbi del linguaggio potrebbero essere suggestivi di una patologia cerebrovascolare in effetti.
(A me però per età e sesso la tireotossicosi piaceva!).

Ora, per le emorragie cerebrali si dovrebbe procedere alla diagnostica per immagini (anche perché mi pare che l'EO neurologico fosse a norma, per lo meno le pupille lo erano). Io in TC ce la manderei.

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10 Anni 2 Mesi fa #198551 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

codesto sono gli esami a disposizione l'ipotesi tempestatiroidea viene suggerita anche dalla protrusione dei bulbi oculari.
lipotesi k renale o feocromocitoma al momento nn le considererei per probabilità

avrei considerato altre ipotesi piu importanti inerenti lo stato confusionale della paziente, ipotesi che se non escluse possono essere pericolose per la stessa.
next step?


E se fosse una emorragia? Questa pz ha una storia di ipertensione non controllata. Magari ha un aneurisma a bacca e ha fatto un'ESA.
O se no un'encefalopatia ipertensiva? Dopotutto l'ipertensione ce l'ha da un po' ma non l'ha mai trattata. Anche se ora i vaori di pressione non sono preoccupanti e poi ci vuole un po' più tempo credo.
I disturbi del linguaggio potrebbero essere suggestivi di una patologia cerebrovascolare in effetti.
(A me però per età e sesso la tireotossicosi piaceva!).

Ora, per le emorragie cerebrali si dovrebbe procedere alla diagnostica per immagini (anche perché mi pare che l'EO neurologico fosse a norma, per lo meno le pupille lo erano). Io in TC ce la manderei.

Analisi del caso per suggerire iter:

Chief complaint
a. 39-year-old female brought in by EMS for altered mental status

Qui ci dice che il problema principale è l'alterazione dello stato mentale.
quindi bisogna partire  dalla diagnostica delle alterazioni dello stato mentale.

Lesioni-flogosi cerebrali?
alterazioni della glicemia?
stati settici?
effetto tossico?


Vital signs
BP: 152/50 HR: 140 RR: 24 T: 39˚C oral Sat: 98% on RA FSG: 120

Qui spicca la febbre e la tachicardia, la paziente ha 39 di temperatura.

Se uno ha la febbre bisogna escludere o meglio rendere meno probabile che abbia una infezione in atto, non riconoscere una infezione è cosa  grave.

esami?

Si consideri l'associazione febbre + stato confusionale con le implicazioni diagnostiche che ciò comporta.

che fare?


What does the patient look like?
Patient, appears stated age, moderately agitated with muttering speech lying on stretcher.

Vedasi cosa detto in precedenza.




F.    History
The last time that the patient was seen with normal mental status by the
husband was 2 days before going to sleep. The husband is unsure of other symp- toms that may have been present over the past 2 days except a cough.



The patient had previously complained of productive cough with mild right-sided chest pain that started about a week ago. The patient had previously told her husband that she felt as if she had a “cold.” Today, the patient has started to have diarrhea and vomiting, holding her stomach at times.

febbre + tosse + dolore toracico in precedenza suggeriscono quale esame richiedere......


The husband denies any drug use, alco-
hol use or other chemical exposures by the patient. When asked about past med- ical history the husband states that she has recently found out from an employee health screen that she had high blood pressure.


ipertiroidismo----> causa di ipertensione secondaria.


The patient, however, has not fol-lowed up with a doctor. As well over the past several months the patient has con- sidered seeing a psychiatrist. She had previously complained about increasing anxiety with associated insomnia, occasional palpitations, and decreased appetite with weight loss. The patient had attributed these symptoms to the stress of
her job and was going to see a psychiatrist referred by her employer.

manifestazioni di incremento ormoni tiroidei, eccetto la,perdita di appetito.

Eyes: extraocular movement intact, pupils equal, reactive to light, conjunctivae can be seen above and below iris bilaterally (eyes appear to be protruding)

esoftalmo --->suggerisce patologia tiroidea.


Neck: supple with negative meningeal signs, + midline enlarged mass, non- tender, no stridor (must ask)

Suggerisce gozzo.






Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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10 Anni 2 Mesi fa #198555 da DottorD
Risposta da DottorD al topic Re:Ultima epistola?
Oh oh, mi ero perso i 18mila bianchi!!! Un RX torace lo chiederei (febbre, tosse, dolore toracico --> polonite?).

"Even a stopped clock is right twice a day" (Marie von Ebner-Eschenbach)
Sir 26, 14

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10 Anni 2 Mesi fa #198557 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

Oh oh, mi ero perso i 18mila bianchi!!! Un RX torace lo chiederei (febbre, tosse, dolore toracico --> polonite?).

http://digilander.libero.it/ilbecchino666/ams/ecgams.tiff
http://digilander.libero.it/ilbecchino666/ams/rxams.tiff
http://digilander.libero.it/ilbecchino666/ams/tcams.tiff


cosa fare successivamente ?



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Risposta da HelterSkelter al topic Re:Ultima epistola?
osservando l'rx torace, salta all'occhio che trattasi di polmonite, il polmone sin è rimpicciolito rispetto al dx, e vi è un ampio versamento..... la tachicardia è sinusale nell'ecg,
la tc risulta nella norma...
adesso? terapia antibiotica mirata?

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