Ultima epistola?

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10 Anni 2 Mesi fa #198709 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?
Metto la risposta " ufficiale " dell'autore. Direi condivisibile.

What is the cause of the continuing rise in the serum creatinine level after the patient is admitted to the hospital, and why?

After she is admitted to the hospital, the patient's clinical picture becomes more consistent with an intrarenal cause of acute renal failure, such as acute tubular necrosis. This is supported by the presence of tubular epithelial cells and brown granular casts in the urine. In addition, both the decrement in the UCr/PCr to 16 and the increase in the FENa to 3.57% strongly support this diagnosis. As to the cause of the intrarenal injury itself, gram-negative sepsis appears to be the most likely culprit. Aminoglycosides can also cause acute renal failure; however, this patient received only one dose of the antibiotic and, more commonly, the associated renal failure is nonoliguric. Ampicillin can cause acute interstitial nephritis, which has been reported for a number of antibiotics. The urinalysis would be expected to show white blood cells, red blood cells, white blood cell casts, and eosinophils.


PS carissima HS FENa coincide....


qui occorreva notare la descrizione del sedimento urinario che aiutava.


quesito successivo.....

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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10 Anni 2 Mesi fa #198710 da HelterSkelter
Risposta da HelterSkelter al topic Re:Ultima epistola?
bisogna dare liquidi of course, poi direi che dobbiamo aumentare la diuresi, quindi furosemide, calcio gluconato?
ovviamente la terapia antibiotica, tazocin + levofloxacina

per i dosaggi metta lei caro magister...
se nn riusciamo a ottenere diuresi...beh a quel punto

manderei a nefrologia per PLASMAFILTRAZIONE E ADSORBIMENTO ASSOCIATE (CPFA)

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10 Anni 2 Mesi fa #198711 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

bisogna dare liquidi of course, poi direi che dobbiamo aumentare la diuresi, quindi furosemide, calcio gluconato?
ovviamente la terapia antibiotica, tazocin + levofloxacina

per i dosaggi metta lei caro magister...
se nn riusciamo a ottenere diuresi...beh a quel punto

manderei a nefrologia per PLASMAFILTRAZIONE E ADSORBIMENTO ASSOCIATE (CPFA)


la domanda era questa....
What is the role for diuretics in this patient, and what is the proper dosage?

non la terapia del caso.

comunque levo 750 a giorni alterni e tazo 2,25 x 4 se pesa 60 e la creat resta 2.5
visto che va poi  a 5.5 lascio a voi i calcoli....

e per quanto riguarda il diuretico argomento della domanda?

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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10 Anni 2 Mesi fa #198712 da HelterSkelter
Risposta da HelterSkelter al topic Re:Ultima epistola?
la somministrazione del diuretico ha lo scopo di ottenere lo sblocco o almeno la trasformazione dell'IRA oligo anurica, in non oligurica, nella fase iniziale della NTA in cui il filtrato glomerulare sta diminuendo i diuretici possono contribuire allo sblocco della funzione renale limitando il danno, la furosemide  EV alla dose di 40 mg(inizio) ripetibili in dosi crescenti in base alla diuresi puo' essere adoperata in presenza di un sovraccarico di volume  e comunque dopo aver ripristinato la volemia...il mannitolo  se la filtrazione glomerulare è marcatamente ridotta sovraccarica il circolo con rischio di edema polmonare, quindi si usa in associazione con la furosemide al dosaggio di 1 g  di furosemide in 500 ml di mannitoloal 20% alla velocità di 10ml/ora sospendendo l'infusione se non risponde  entro 12 ore, si puo' anche usare la dopamina per ridurre le forme oliguriche in forme non, dosaggio riducendo man mano che il paziente risponde alla terapia a 2/3 l/die 


se nn risponde dialisi

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10 Anni 2 Mesi fa #198713 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

la somministrazione del diuretico ha lo scopo di ottenere lo sblocco o almeno la trasformazione dell'IRA oligo anurica, in non oligurica, nella fase iniziale della NTA in cui il filtrato glomerulare sta diminuendo i diuretici possono contribuire allo sblocco della funzione renale limitando il danno, la furosemide  EV alla dose di 40 mg(inizio) ripetibili in dosi crescenti in base alla diuresi puo' essere adoperata in presenza di un sovraccarico di volume  e comunque dopo aver ripristinato la volemia...il mannitolo  se la filtrazione glomerulare è marcatamente ridotta sovraccarica il circolo con rischio di edema polmonare, quindi si usa in associazione con la furosemide al dosaggio di 1 g  di furosemide in 500 ml di mannitoloal 20% alla velocità di 10ml/ora sospendendo l'infusione se non risponde  entro 12 ore, si puo' anche usare la dopamina per ridurre le forme oliguriche in forme non, dosaggio riducendo man mano che il paziente risponde alla terapia a 2/3 l/die 


se nn risponde dialisi



vi sono quelli che dicono che il diuretico, il mannitolo e la dopamina nn servono a nulla in una situazione simile.
si vedra usare sopratutto diuretico o dopamina adosaggio renale  nei vari reparti.

un arisposta esaustiva nn si puo dare in genere dopo aver riempito il paziente si cerca di spingere con il diuretico ad alto dosaggio tipo furosemide 250 nelle 24 ore.
Qui si vede uno studio intitolato " Furosemide in Early Acute Kidney Injury (SPARK)
"

poi vedete notate la data 
Study Start Date: September 2009
Estimated Study Completion Date: December 2011


http://www.clinicaltrial.gov/ct2/show/study/NCT00978354?show_desc=Y#desc



per cui vi puo essere una certa incertezza......
riporto la risposta ufficiale, anche in questo caso condivido con l'autore un po' di diuretico lo si può usare....

What is the role for diuretics in this patient, and what is the proper dosage?
Diuretics have been used in an attempt to convert oliguric patients with acute renal failure to a nonoliguric state, which is associated with a better outcome and simpler fluid management. Whether this “conversion” truly alters the prognosis has
P.387

not been settled. Diuretics can play a major role in the treatment of fluid overload that accompanies the patient's diminished urine output. Because loop diuretics need to reach the luminal membrane in this setting, very high doses are required (240 to 300 mg IV of furosemide or 8 to 12 mg IV of bumetanide). Doses higher than these have been used, but are not associated with an improved outcome and can cause permanent ototoxicity.


Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
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10 Anni 1 Mese fa #198893 da HelterSkelter
Risposta da HelterSkelter al topic Re:Ultima epistola?
What is the appropriate approach to fluid management when the patient becomes oliguric?

What are the indications for acute dialysis in acute renal failure, and what alternative extracorporeal procedures could be considered?

Se il paziente è oligurico, la somministrazione dei liquidi deve essere ridotta, per evitare il sovraccarico renale.

Le indicazioni per la dialisi nella IRA  sono due, una iperpotassemia che non risponde
e il secondo caso non me lo sto ricordando, appena lo rammento lo riporto.

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10 Anni 1 Mese fa #198894 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

What is the appropriate approach to fluid management when the patient becomes oliguric?

What are the indications for acute dialysis in acute renal failure, and what alternative extracorporeal procedures could be considered?

Se il paziente è oligurico, la somministrazione dei liquidi deve essere ridotta, per evitare il sovraccarico renale.

Le indicazioni per la dialisi nella IRA  sono due, una iperpotassemia che non risponde
e il secondo caso non me lo sto ricordando, appena lo rammento lo riporto.


1) per sovraccarico renale immagino intenda la difficoltà all'eliminazione diliquidi, se uno urina 200 ml e viene dato 2000 ev alla fine vi sarà un certo bilancio positivo per l'organismo...


2) le indicazioni sono piu di due

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10 Anni 1 Mese fa #198895 da HelterSkelter
Risposta da HelterSkelter al topic Re:Ultima epistola?
  Oliguria che non risponde alla terapia farmacologica:

  ◦    Hyperkalemia refrattaria
  ◦    Correzione di un severo squilibrio acido-base che non risponde alla terapia medica
  ◦    Severa azotemia (BUN >80-100)
  ◦    Uremia<<<< il caso della paziente rivedendo la sintomatologia

(come da "regia")

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10 Anni 1 Mese fa #198896 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

  Oliguria che non risponde alla terapia farmacologica:

  ◦    Hyperkalemia refrattaria
  ◦    Correzione di un severo squilibrio acido-base che non risponde alla terapia medica
  ◦    Severa azotemia (BUN >80-100)
  ◦    Uremia<<<< il caso della paziente rivedendo la sintomatologia

(come da "regia")



per uremia intendo lo sviluppo di una certa sintomatologia tipo.....

Nausea, vomiting, poor appetite, gastritis with hemorrhage
Lethargy, malaise, somnolence, stupor, coma, delirium, asterixis, tremor, seizures,
Pericarditis


Non mi pare che la paziente avesse un quadro ananlogo....

per il resto direi che vanno bene.

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10 Anni 1 Mese fa #199191 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?
si inserisce codesto caso ....



An 84 yo CF with PMH of COPD, RA, CHF, HTN, CAD S/P CABG, Afib on Coumadin was admitted to the hospital 1 week ago with a COPD exacerbation which improved, and she was transferred to a transitional care facility for rehabilitation.

The resident on call is paged because the patient is severely SOB and tachypneic this afternoon.

What is the first step?
See and examine the patient right away.

Physical examination:
A thin lady who is visibly SOB, using accessory muscles.
Tachypneic at 34/min.
Tachycardic at 100 bpm, regular.
SpO2 85% on her baseline home O2 of 2L/min.
Chest: (B) decreased air entry and crackles.
Legs: no edema

What do you think is going on?

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