sclerosi multipla

Io sono capitato, cercando la notizia, sul blog di malati di SM, la storia ormai si è sgonfiata, perchè mancano i soldi per la sperimentazione. Questo fatto però dimostra una cosa: non c'è una scrupolosa raccolta di dati dei malati, una cosa che sarebbe primaria nel voler debellare la malattia. Lo dico perchè mi sembra strano che nessuno, prima di un chirurgo con la moglie malata di SM, ha notato come la maggior parte (se non tutti) dei malati hanno l'insufficienza venosa cerebrale. Se vogliamo fare qualcosa per chi è malato di SM è raccogliere dati, e confrontarli, ho letto altri articoli in cui si parla di virus e batteri che farebbero acrobazie inimmaginabili (nel "santuario" microbico del cervello) e mi sembra sia meta-scienza. Ditemi come la vedete voi....

In merito a questo argomento suggerirei di vedere questo servizio di Report sul divario tra neurologi italiani e i seguaci del professor Zamboni. Anche a me sembra un pò riduttivo ricondurre la sclerosi multipla a una stasi venosa, tuttavia io sono comunque per una sperimentazione, quantomeno per vedere le eventuali correlazioni.
www.report.rai.it/dl/Report/puntata/Cont...5f11.html?refresh_ce

Premetto che, da studente, il campo di cui mi sto occupando e verso cui sono orientato riguarda le malattie neurodegenerative ereditarie (tipo atassie cerebellari e paraparesi spastiche ereditarie per intenderci). Dunque non ho alcuna esperienza clinica e scientifica riguardo la SM. Questo lo dico per mettere da subito in chiaro che la mia opinione a riguardo ha il peso di quella di un semplice curioso che si è un po' interessato alla faccenda.
L'anno scorso, proprio di questo periodo, andai a seguire un convegno organizzato dall'AISM sull'effettivo stato dell'arte riguardo le relazioni tra CCSVI e SM. L'AISM è un associazione di malati e familiari e come tale è estremamente propensa ad accogliere con trepidazione ogni novità riguardo lo sviluppo di nuove terapie. Nonostante questo, essendo composta da persone molto pacate e intelligenti, ci tiene a dare un' informazione che sia il più chiara ed obiettiva possibile riguardo ogni novità terapeutica, proprio per evitare di alimentare false speranze nei pazienti e per far sì che i pz si rivolgano sempre verso ciò che è stato confermato dall'evidenza.
L'ospite principale del convegno era il prof. Diego Centonze il quale, al policlinico Tor Vergata,  è responsabile della Unità Operativa Centro di Riferimento Regionale per la Sclerosi Multipla.
Per prima cosa ha tracciato una cronologia della nascita e della sperimentazione sulla CCSVI: i primi risultati presentati da Zamboni, come tutti qui sanno, sono stati davvero strabilianti, anche se la qualità degli studi non era proprio ottima. Altri centri, in tutto il mondo, si sono interessati e hanno sperimentato riguardo la CCSVI, anche sotto la supervisione di Zamboni. Ma mentre i primi dati tendevano confermare i risultati di Zamboni, molti successivi (spesso anche provenienti dagli stessi centri che prima pubblicavano dati positivi) risultarono negativi. Il punto è che non solo non è chiara la relazione tra CCSVI e SM, ma non è nemmeno chiaro cosa sia e come sia definita univocamente la CCSVI. Questo, come potete immaginare, rende praticamente impossibile l'esecuzione di un Trial controllato di qualità.
Il prof. Centonze mostrò un suo lavoro, molto ben fatto (è raro trovare qualità dei dati riguardo questo tema, basta farvi un giro su pubmed per vederlo) in cui la relazione tra CCSVI e MS non emergeva in maniera significativa in tutte le sub-popolazione e tenendo conto delle principali scale valutative. Se volete dategli un occhiata e giudicate voi stessi la qualità del lavoro: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=diego%20centonze%20ccsvi
A questo ne seguirà un altro, in corso d'opera, multicentrico e dunque più esteso, di cui ancora si attendono i risultati.
Anche i dati su specifiche sub-popolazioni non lasciano ben sperare: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22513520
C'è da denotare però un aspetto importante: il modo in cui il comportamento di Zamboni è virato nel corso degli degli ultimi anni, passando dalla totale apertura verso i dati di qualunque tipo, alla chiusura rivolta verso chiunque mostri dati negativi, che come corollario ha il rifiuto di collaborare con chi vuole impostare studi multicentrici con alti standard di qualità. Non tollerare che uno studio sia impostato in modo che i neuroradiologi valutino in via randomizzata e in cieco le immagini attraverso criteri preconcordati, pretendendo di essere tu stesso o i tuoi più stretti collaboratori a farlo (per di più non in cieco!), vuol dire protrarre all'infinito un dibatto che rischia (se non lo è già) di diventare nient'altro che una guerra di posizione.
Nel frattempo cosa succede nel mondo concreto, della vita dei pz.? Stanno proliferando centri privati (assolutamente non legati al prof. Zamboni)  che eseguono l'intervento a chiunque, persino a chi non è affetto da SM ma da altre malattie neurodegenerative che con la SM non hanno nulla a che vedere. Chiamano l'intervento "liberazione", termine che per un malato è di un evocatività estrema. Su You tube si diffondono le testimonianze video dei "liberati", ad alimentare la speranza dei malati. Insomma c'è un bel po' di caos.
Chi dice "che male vuoi che faccia, basta provare" non tiene conto che si tratta comunque di un intervento, che, per quanto semplice, non è scevro di qualche complicanza ( www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21856578 ). Qualsiasi complicanza, anche la più piccola, non è accettabile, in termine di salute pubblica, finché non emergeranno evidenze concrete dell'efficacia dell'intervento.

Lo dico perchè mi sembra strano che nessuno, prima di un chirurgo con la moglie malata di SM, ha notato come la maggior parte (se non tutti) dei malati hanno l'insufficienza venosa cerebrale. voi....

Questo è quanto dice il prof. Zamboni. Il problema è che il molti lavori la CCSVI, quantificata con i parametri riportati dallo stesso prof. Zamboni, è ugualmente distribuita tra i malati e i sani.
Questo non preclude che magari nei soggetti SM un qualcosa di innocuo per un sano possa diventare determinante ai fini della patogenesi,, sinergicamente con altri fattori. Sarebbe come considerare la CCSVI un fattore non necessario e non sufficiente, ma cmq con un ruolo nei meccanismi di malattia.
Il punto è che all'interno delle popolazioni di malati, fino ad adesso, la CCSVI non ha correlazione ne con la gravità della malattia, ne con la forma, ne con l'età di insorgenza. Personalmente non credo che questo sia un problema da poco.

"Stanno proliferando centri privati (assolutamente non legati al prof. Zamboni)  che eseguono l'intervento a chiunque, persino a chi non è affetto da SM ma da altre malattie neurodegenerative che con la SM non hanno nulla a che vedere. Chiamano l'intervento "liberazione", termine che per un malato è di un evocatività estrema. Su You tube si diffondono le testimonianze video dei "liberati", ad alimentare la speranza dei malati. Insomma c'è un bel po' di caos."

Questo è un aspetto alquanto allarmante ed emerge anche dal servizio di Report... Appena ho un pò di tempo libero vorrei leggermi la documentazione su PubMed che ha gentilmente fornito. Ciò che però mi chiedo è questo: supponiamo che effettivamente non vi sia correlazione alcuna fra la SM e la CCSVI; come si spiega il successo (anche se non duraturo) riportato dalle operazioni a pazienti a cui era stata diagnosticata la SM?

Appena ho un pò di tempo libero vorrei leggermi la documentazione su PubMed che ha gentilmente fornito.

Oddio, spero che in quel "ha" ti sia dimenticata di battere la "i" per sbaglio, perché altrimenti il lei non è proprio adatto (non ho proprio la posizione giusta e in più siamo su un tranquillissimo forum)

Ciò che però mi chiedo è questo: supponiamo che effettivamente non vi sia correlazione alcuna fra la SM e la CCSVI; come si spiega il successo (anche se non duraturo) riportato dalle operazioni a pazienti a cui era stata diagnosticata la SM?

Vedi, la tua è una domanda del tutto giustificabile e, peraltro, piuttosto ricorrente quando si parla di queste tematiche (la valutazione dell'efficacia della terapia).
La risposta corretta, scientificamente parlando, è: "non lo so!, ma posso fornire delle supposizioni, cmq basate sull'evidenza scientifica"
La SM è una malattia complessa, esistono scale di valutazione che si basano su differenti parametri alcuni dei quali sono i sintomi e le performance motorie del paziente.
Per quanto riguarda i sintomi, sappiamo molto bene come, ad esempio, il dolore e l'astenia siano potentemente influenzate dagli stati emotivi del paziente. Parlo dell'effetto placebo che è ben lungi dall'essere un semplice "autoconvicimento": in realtà è un qualcosa che, almeno per il dolore, ha delle basi anatomiche e fisiologhe ben determinate. Il fatto che il placebo funzioni anche su bambini ed animali dovrebbe evocare abbastanza bene la potenza "arcaica" di questo fenomeno (ecco alcuni esempi: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18700812   www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9723379   www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7063864 ).
Per quanto riguarda le performance motorie anche qui è sempre bene andarci con le molle: per esperienza personale ti posso assicurare che pz. con patologie neurodegenerative ereditarie come la SCA1 (che quindi teoricamente dovrebbero solo peggiorare nel tempo), totalizzano punteggi migliori (o peggiori) nei test (come la SARA nel caso specifico) a seconda del loro status emotivo. Questa, che dovrebbe essere una considerazione desolantemente ovvia, spesso non entra molto bene nelle teste di chi fa ricerca su questo genere di patologie.
Da qui scaturisce la necessità di valutare la questione con trial duraturi controllati randomizzati e che siano in cieco per i medici che valutano i pz.
Qui subentra dunque una questione di metodo: in questo caso, costruire uno studio che sia in cieco per il paziente è praticamente impossibile. I trattati, per il tipo di intervento terapeutico in questione, sanno di essere stati trattati e viceversa per i controlli. Quello che si può fare, però, è la valutazione a lungo termine, sia clinica che radiologica, dei pz. e dei controlli, da parte di medici che NON sanno assolutamente se chi hanno di fronte è stato trattato o meno.
In questo modo elimini condizionamenti che possono inficiare la qualità dei risultati.
Questo metodo non è stato applicato, da qui la scarsa qualità dei dati.
Il metodo del "cieco" dei clinici è stato applicato però agli studi valutativi il rapporto tra CCSVI e SM, con esiti negativi, come già ti ho scritto.

Concludo dicendo che, cambiando volutamente la patologia di base per rendere chiaro e cristallino il concetto, se ci si riflette, esistono casi riportati di guarigione, per esempio, dal Glioblastoma multiforme (tumore con mortalità altissima) in soggetti che si sono sottoposti a terapie valutate negativamente dalle evidenze estese a numeri ampi. Così come esistono analoghe guarigioni in pz recatisi a Lourdes. Come non posso dire che Lourdes è un presidio terapeutico efficace per il gliblastoma multiforme, non posso neanche dire che lo siano quelle terapie, in quanto non posso dire se la guarigione è avvenuta a causa di queste o meno.
In sostanza, una relazione temporale non mi equivale ad una causa-effetto. Da qui la necessita di studi su numeri discretamente ampi che abbiano, come già detto, buoni standard di qualità.