Testimoni di Geova e trasfusioni

ho potuto visionare una loro videocassetta riguardo alle metodiche alternative alle trasfusioni, interessante x un novizio come me

tra le altre, veniva menzionato l'uso di eritropoietina(Epo)
da ignorante in materia, so che l'abuso di questa sostanza viene usato come doping....ma questo può succedere se viene somministrato solo sporadicamente?

A prescindere dalla fede religiosa, poi, vorrei sapere come ci si comporta in italia di fronte ai rifiuti di trasfusione

Se è un adulto nel pieno delle sue facoltà mentali a rifiutarsi non lo puoi toccare, sennò sono razzi amari. Se è un minorenne o un individuo incapace di intendere e di volere, il consenso lo danno i genitori o chi ha l'affidamento.
Se una trave ti ha trapassato ed hai perso un litro di sangue con l'EPO non ci fai molto, per altre controindicazioni ti chiariranno coloro che sono più esperti di me...

Una volta c'era un testimone di Geova che veniva spesso a bussare alla mia porta, lì ho imparato che non bisogna dare loro chiacchiera, poi un giorno mi ha portato una videocassetta su una misteriosa "macchina del recupero del sangue", un breve documentario girato in varie cliniche americane, sull'uso di questa macchina durante le operazioni....mah, cmq ce l'ho ancora qui, a me sembra un tarocco....voi ne sapete nulla?

Effettivamente anche a me ha sempre affascinato molto l’impiego di alternative alla  terapia trasfusionale , in attesa  che qualche specialista risponda in modo molto più competente ed esaustivo di me ,lascio il mio contributo.

In  molti pazienti che per motivi religiosi ,rifiutano la trasfusione di sangue intero, globuli rossi, globuli bianchi, piastrine o plasma sanguigno , si configura la necessità di far fronte  a diverse problematiche tra cui il mantenimento di un’adeguata volemia e di un'emodinamica stabile , evitare un ‘eccessiva  emodiluizione che comprometterebbe  l’ossigenazione dei tessuti, ridurre il rischio di sanguinamenti,adoperarsi per il mantenimento di un ematocrito adeguato.

Tutta la chirurgia maggiore e la cardioanestesia si scontrano con queste esigenze soprattutto nel momento in cui si deve trattare un paziente  che rifiuta volontariamente questi presidi, una  situazione  in cui ad esempio queste  problematiche ,magari, si esasperano in particolar modo sono gli interventi di cardiochirurgia: vuoi in parte perché  si lavora su pazienti che devono volutamente essere scoagulati al fine dell’utilizzo dei device circolatori che vengono impiegati, vuoi perché  comportano un consistente sanguinamento data la sede anatomica in cui si va a lavorare,  ne segue che si delinea come indispensabile ideare  metodologie che supportino e provvedano a queste difficoltà.

Recentemente proprio per  fronteggiare  queste difficoltà e anche al fine di permettere a questi pazienti di affrontare  vari tipi di interventi ( non solo cardiochirurgici )nel rispetto delle proprie convinzioni religiose, sono state ideate alcune misure che vengono definite anche come “ Chirurgia senza sangue “,ad oggi alcuni presidi che vengono messi in  atto sono :

-  ridurre al minimo le perdite ematiche sul campo operatorio tramite  sistemi di recupero intraoperatorio del sangue del paziente stesso, ovviamente  con  misure che assicurino la  non interruzione della linea di continuità con il paziente.( L'unica controindicazione a questa tecnica è la presenza di rotture del fegato o del pancreas con la conseguente contaminazione di questo sangue ,per esempio con la bile )

- un’altra possibilità è  l’autodonazione, ossia quando è possibile programmare l’intervento in modo da svolgerlo in condizioni di elezione,il paziente può decidere di fare un “ pre-deposito “ ossia farsi prelevare una certo volume ematico che poi verrà  conservato e in seguito reinfuso al momento del bisogno nel corso del suo intervento per limitare il ricorso a sangue eterologo.
( questa modalità procedurale però non viene accettata dai testimoni di Geova che rifiutano qualunque tipo di conservazione del sangue, il quale una volta fuoriuscito dal corpo deve essere eliminato)

-  altra metodica è l’emodiluizione acuta , ossia ricorrere all’infusione di soluzione salina che  garantisce il mantenimento di un adeguato volume  circolante, anche se  a discapito del trasporto di ossigeno,perché chiaramente mantenimento della volemia non è sinonimo del mantenimento dell’ematocrito,in altre parole il paziente ha un volume circolante di liquidi adeguato ma non un adeguato volume di globuli rossi che hanno lo scopo di legare e trasportare ossigeno.
In altre parole questa procedura offre il vantaggio di stabilizzare l’emodinamica a discapito dell’ossigenazione, ma contemporaneamente  fornisce il tempo di sostenere emodinamicamente il paziente in attesa di mettere in atto altre strategie.

- Un’altra possibilità è  l’ emodiluizione acuta normovolemica. E’ un’emodiluizione indotta dallo scambio di sangue intero  con colloidi e cristalloidi. Si preleva dal paziente il sangue poco prima dell'intervento infondendogli allo stesso tempo un fluido (plasma expander) che mantiene inalterato il volume ematico .E’ una tecnica meno costosa,può anche essere eseguita in interventi non programmati e non comporta le tecniche necessarie per la conservazione del sangue come invece succede nel caso del pre-deposito. ( a questo proposito se qualcuno del settore mi potesse spiegare che vantaggi offre dal punto di vista clinico rispetto alla precedente mi scigliorebbe diversi nodi....)

- cristalloidi e colloidi per il mantenimento della  volemia.Lo svantaggio dei cristalloidi è la rapida ridistribuzione del fluido nello spazio interstiziale, con la conseguente diminuzione del volume circolante ,lo svantaggio dei colloidi è che sono più costosi e possono essere associati con coagulopatie. ,in ogni caso possono garantire un’emodinamica  adeguata..

- sostituti sintetici del sangue come  i perfluorocarboni e i trasportatori di ossigeno ( il più usato oggi è l ‘Oxygent ), che  vicariano al ruolo svolto dall’emoglobina e garantiscono che l’ossigeno venga legato e trasportato ai tessuti per evitare una sofferenza da inadeguata ossigenazione ( per esempio conseguente ad emorragia o ad emodiluizione acuta).

- Somministrazione di acido folico, ferro( in genere se l'interevento è in elezione e quindi programmabile si procede con una terapia marziale alcune settimane antecedenti l'intervento) ed eritropoietina ricombinante ( certamente questi ultimi non danno risposte immediate in interventi d'urgenza )

- Desmopressina ,aprotinina  ( anche se ad oggi l’impiego di questo inibitore delle proteasi  è ampiamanete discusso,in quanto sembra esporre  a dei rischi che superano i benefici nel ridurre le perdite ematiche )  ,Acido Tranexamico Acido Aminocaproico  per ridurre il sanguinamento.

Lo so che sicuramente mi prenderò 1000 rimproveri e altrettanti richiami all'etica e bla bla bla,però sta cosa la voglio dire.
Se tu testimone di geova,mi arrivi in urgenza con un'importante emorragia...devo pensare a salvarti la vita o pensare alle punizioni che il tuo dio ti infliggerà se ti salvo la vita con metodi classici che vengono applicati a migliaia di persone?Mah..io rimango perplesso di fronte a cose del genere!Capirei molto di più un paziente che non vuole una trasfusione per paura di prendere l'epatite C,almeno anche se il rischio è bassissimo,è un rischio reale caspita!

La letteratura giuridica in merito  non sempre traccia una strada  facile da percorrere in questi casi,in linea di massima è stato stabilito un orientamento che ,rispettando e salvaguardando l’autodeterminazione dei testimoni di Geova, pone però i sanitari nella condizione di fornire la terapia trasfusionale qualora il paziente versi in condizioni di necessità,pericolo di vita o incoscienza,esonerando tali operatori  dall’ipotesi di reato.

In tutta franchezza  però sono sempre situazioni molto difficili da gestire in cui il più delle volte si rischia di doversi trovare ,nel corso dell’intervento,al telefono col magistrato o il Procuratore della Repubblica.

Dal punto di vista formale il testimone di Geova può rifiutare qualunque trattamento e trasfusione che non siano conformi alle proprie convinzioni religiose e il medico è tenuto a rispettare la sua volontà eccetto però nei casi in cui il paziente si trovi in pericolo di vita o in cui non sia  in possesso delle proprie capacità cognitive e di autodeterminazione .

L’argomento al centro del dibattito è se il rifiuto alla terapia  trasfusionale, esplicitata  dal paziente al momento del ricovero( e quindi anticipatamente ), possa ritenersi operante anche al momento in cui le trasfusioni  si rendano necessarie, dato che le sue volontà (per quanto espresse precedentemente ) potrebbero essere cambiate nel momento in cui si configura il pericolo di vita , in quanto , “il dissenso è stato manifestato quando la situazione (…) prospettata era ben diversa da quella reale riscontrata solo in un secondo momento, quando cioè l’importanza ed il carattere decisivo della (…) decisione era correlata ad una situazione meno grave di quella poi riscontrata."( ma questo riaprirebbe tutta la spinosa tematica sulle direttive anticipate....)

Nella pratica ospedaliera la validità del dissenso alle terapie, in altre parole, sembra avere validità  non anticipatamente , a priori , ma solo dopo che il paziente, una volta entrato  in condizioni critiche ,sia stato informato  e abbia preso coscienza che sta versando in una condizione di necessità  e decide in quel momento di evitare la terapia  trasfusionale.

La prassi giuridica non offre un percorso sempre inequivocabile in proposito, in quanto la legge in questi casi ,il più delle volte si trova ad intervenire a posteriori,mentre chi si trova nelle difficoltà  a dover decidere  a priori ,è solo il medico che deve oscillare tra il rischio di violenza privata ,se procede con la trasfusione, o di omissione di soccorso, se  non effettua la trasfusione.