Farmaci e psicoterapia

ps: io di granitiche certezze non ne ho e non ne voglio avere, mi metto sempre in discussione, accetto i consigli che mi vengono dati e studio la medicina con spirito critico come mi hanno insegnato i miei maestri.
Quando vedo delle affermazioni che non stanno in piedi, perche' alla base si evince che c'e' una conoscenza molto approssimativa della materia mi permetto di farlo notare. Sicuramente sono stato troppo rude con te, e mi dispiace di questo. Ma se vuoi dare dei pareri scientifici, almeno sforzati di avere una buona base prima di sparare sentenze. Rischi di fare una brutta figura, e quando la fai in un forum su internet e' una cosa, quando la farai con i tuoi colleghi e' un'altra, e se ti capita di farla con un paziente ben informato e' ancora peggio.

Prendo la lezione di vita e la porto a casa.

L'articolo che citi non mette in dubbio le conclusioni della meta analisi. Gli autori giocano ai limiti del sofismo affermando che il fatto che i metodi per validare l'efficacia degli SSRI siano criticabili non significa che questi non siano efficaci in senso assoluto.
La conoscenza della materia è per forza di cose approssimativa, come è giusto che sia per un autodidatta: siamo su un forum di futuri medici, non ad un convegno di psichiatria. Ma prima di scrivere un post che può suscitare critiche tendo a verificare le fonti che ho a disposizione.
E alla luce di questi articoli affermare che gli SSRI hanno efficacia minima non è eresia e non comporta alcuna brutta figura. Se sostieni il contrario, la figura la rischi tu. Che con un tono da professorino ti sei fissato - peraltro prendendo una cantonata, forse perchè non conoscevi gli articoli in questione - su una singola frase dimenticando tutto il resto del discorso.

Scusate, avrei voluto rispondere prima, ma per una serie di problemi non sono riuscito mai a trovare il tempo di postare. Ci terrei a precisare la mia posizione nella disputa: io non giudico assolutamente il valore della psicoterapia, anzi, grazie a esperienze di persone più o meno vicino a me, mi sono definitivamente convinto del suo valore. Quella che volevo criticare era l'idea che gli psicofarmaci siano sostanzialmente inutili: ari ad esempio parla dell'uso selvaggio di BDZP e di SSRI, prescritti spesso da MMG, per coadiuvare la sua affermazione, ma credo che citare questo dato non sia propriamente pertinente. Mi spiego: in questo caso stiamo parlando dell'ottusità di una parte della categoria che usa tali farmaci in maniera scorretta, con esiti negativi per il paziente e costi troppo elevati per la comunità. Si tratta di un chiaro esempio di negligenza e pigrizia che certo non fa onore alla classe medica in generale. Tuttavia non credo che qualcuno qui possa mettere in dubbio che un uso "evidence based" degli stessi farmaci possa essere invece uno strumento efficace in situazioni specifiche e ben codificate dalla letteratura (e qui Pablito Pablito ha già ben documentato riguardo agli SSRI). Credo sia davvero stupido mettere in piedi una disputa Psicofarmacologia vs Psicoterapia e difatti non era mia intenzione farlo: cercavo solo di comunicare come anche la psicofarmacologia possa essere uno strumento davvero potente nelle mani del clinico e che non dovrebbe essere vista con paura e pregiudizio. Sempre per rientrare nell'ambito dell'esperienza personale, ci terrei a dire che come ho visto amici superare brillantemente e relativamente in poco tempo situazioni di panic disorder esclusivamente con la terapia comportamentale (0 farmaci), ho avuto la sfortuna (dal punto di vista umano, non scientifico) di vedere persone intorno a me andare incontro a crisi psicotiche gravi (come parte di un quadro di schizofrenia) che le hanno portate a comportamenti pericolosi per se se stessi e per le persone che le circondavano. Io credo che nessuno possa mettere in dubbio che in quest'ultimo caso (parliamo di situazioni acute) una terapia farmacologica sia utile ed efficace tanto da essere praticamente la scelta obbligata. Da qui traggo spunto per giustificare anche la mia affermazione sul ruolo storico degli psicofarmaci: in un epoca in cui la psichiatria era contenzione, segregazione, camicie di forza e terapia elettroconvulsiva, direi che l'arrivo di uno strumento più versatile e meno invasivo come sono gli psicofarmaci, abbia fortemente contribuito alla riforma della disciplina e alla sua svolta "sociale" (poi si può disquisire quanto volete di quanto negli anni si siano traditi i valori e gli obiettivi di quella riforma, non è questo il punto). Spero di aver chiarito meglio cosa volevo comunicare, mi dispiace che ari, che ha dimostrato una dedizione e un amore illimitato per la disciplina, l'abbia preso come un attacco alla sue competenze (certamente superiori alle mie visto l'anno che frequento e gli ambiti di cui mi interesso)

Alleggerendo un po' la discussione:

forse, non tutti sanno che la genetica incide sulla sua espressione fenotipica in più o meno il 30%, ma studenti di medicina lo dovrebbero sapere...

Beh il 30% non mi sembra per niente poco, è più di 1/4 del tuo fenotipo!! Poi vabbè, se parliamo di comportamento secondo me anche si arriva a quote anche inferiori, tanto potenti sono le influenze ambientali e la plasticità del sistema nervoso. Però mi sentivo di notificare un lavoro carino: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=correla...riendship%20networks . Credo sia uno dei pochissimi lavori, se non l'unico, che analizza il modo in cui  polimorfismi specifici possano stratificarsi in maniera non casuale all'interno dei gruppi sociali. Credo sia molto affascinante l'ipotesi di un influenza (se pur limitata) della genetica sulle dinamiche di aggregazione sociale. Oltre a dare finalmente un prova sperimentale dell'ipotetico fenomeno biologico della kin selection, sarebbe un ulteriore lezione su quanto davvero "non siamo padroni nemmeno in casa nostra".
Poi, sempre per mostrare come sia sostanzialmente d'accordo con ari, volevo postare un'altra serie di articoli che però al momento non sono risuscito a ritrovare. Dimostravano come l'uso della terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento del disturbo da stress post traumatico fosse correlato all'attivazione di una specifica area cerebrale (mi sembra la corteccia orbitofrontale mediale) che pare abbia il ruolo di mediare le interazioni tra corteccia dorsomediale e amigdala. L'equivalente della stessa area nel topo, se stimolata elettricamente, conduceva alla riduzione di comportamenti di paura inerente ad un'esperienza pregressa da parte dell'animale. Insomma, erano bei lavori sulle basi neurobiologhe della psicoterapia 

ps: io di granitiche certezze non ne ho e non ne voglio avere, mi metto sempre in discussione, accetto i consigli che mi vengono dati e studio la medicina con spirito critico come mi hanno insegnato i miei maestri.
Quando vedo delle affermazioni che non stanno in piedi, perche' alla base si evince che c'e' una conoscenza molto approssimativa della materia mi permetto di farlo notare. Sicuramente sono stato troppo rude con te, e mi dispiace di questo. Ma se vuoi dare dei pareri scientifici, almeno sforzati di avere una buona base prima di sparare sentenze. Rischi di fare una brutta figura, e quando la fai in un forum su internet e' una cosa, quando la farai con i tuoi colleghi e' un'altra, e se ti capita di farla con un paziente ben informato e' ancora peggio.

Prendo la lezione di vita e la porto a casa.

L'articolo che citi non mette in dubbio le conclusioni della meta analisi. Gli autori giocano ai limiti del sofismo affermando che il fatto che i metodi per validare l'efficacia degli SSRI siano criticabili non significa che questi non siano efficaci in senso assoluto.
La conoscenza della materia è per forza di cose approssimativa, come è giusto che sia per un autodidatta: siamo su un forum di futuri medici, non ad un convegno di psichiatria. Ma prima di scrivere un post che può suscitare critiche tendo a verificare le fonti che ho a disposizione.
E alla luce di questi articoli affermare che gli SSRI hanno efficacia minima non è eresia e non comporta alcuna brutta figura. Se sostieni il contrario, la figura la rischi tu. Che con un tono da professorino ti sei fissato - peraltro prendendo una cantonata, forse perchè non conoscevi gli articoli in questione - su una singola frase dimenticando tutto il resto del discorso.

Non c'e' molto da fare, quando non si ha l'umilta' di ascoltare non si migliorera' mai.
Non hai la minima idea di quello che scrivi, non conosci la farmacologia e la terapia clinica, non conosci minimamente le patologie psichiatriche, citi articoli che putroppo hai difficolta' a leggere e non ti sforzi minimamente di capire che molte delle tue affermazioni sono semplicemente infondate, un po' qualunquiste, e falsificate dalla clinica e dalla letteratura scientifica.
Non mi sento un professore, sono semplicemente un medico e un ricercatore in neuroscienze, che cerca di fare il suo lavoro con passione. Critico le cose che scrivi perche' sono ampiamente criticabili.
Se prendi le tue affermazioni e le esponi a 100 medici, probabilmente 99 su cento di consiglieranno di studiare di piu' prima di spararle grosse, e uno si fara' una risata di compassione.
Crescendo capirai che il tuo atteggiamento non ti giova, lo spero per te. Per adesso non sei capace neanche di avere un dialogo costruttivo, e questo fa rabbrividire ancora piu' della tua ingnoranza.
Auguri

come giustamente anche pablito pablito sostiene nel suo documentato intervento (però, ehm, non cita le fonti dei suoi dati :rolleyes:)...p

No dai, era una battuta? Devo citare veramente le fonti?

Le informazioni che ho riportato sono linee guida per il trattamento delle patologie psichiatriche. Vogliamo vermente dare un riferimento? Ok: qualsiasi manuale di medicina, harrison (sia il due volumi sia il manuale). Qualsiasi libro di psichiatria. Poi un libro di farmacologia, per capire come funzionano i farmaci in generale. Magari frequentare le lezioni di psichiatria per appurare che non esiste solo la depressione, e che gli SSRI vengono utilizzati anche per altre patologie; e anche un bel libro di statistica per capire cosa e' e come si legge uno studio di metaanalisi.

Ari che devo fare oltre a consigliargli di pendere in mano il manuale di psichiatria e terapia?
Sottolineargli i capitoli da leggere?

ps: io di granitiche certezze non ne ho e non ne voglio avere, mi metto sempre in discussione, accetto i consigli che mi vengono dati e studio la medicina con spirito critico come mi hanno insegnato i miei maestri.
Quando vedo delle affermazioni che non stanno in piedi, perche' alla base si evince che c'e' una conoscenza molto approssimativa della materia mi permetto di farlo notare. Sicuramente sono stato troppo rude con te, e mi dispiace di questo. Ma se vuoi dare dei pareri scientifici, almeno sforzati di avere una buona base prima di sparare sentenze. Rischi di fare una brutta figura, e quando la fai in un forum su internet e' una cosa, quando la farai con i tuoi colleghi e' un'altra, e se ti capita di farla con un paziente ben informato e' ancora peggio.

Prendo la lezione di vita e la porto a casa.

L'articolo che citi non mette in dubbio le conclusioni della meta analisi. Gli autori giocano ai limiti del sofismo affermando che il fatto che i metodi per validare l'efficacia degli SSRI siano criticabili non significa che questi non siano efficaci in senso assoluto.
La conoscenza della materia è per forza di cose approssimativa, come è giusto che sia per un autodidatta: siamo su un forum di futuri medici, non ad un convegno di psichiatria. Ma prima di scrivere un post che può suscitare critiche tendo a verificare le fonti che ho a disposizione.
E alla luce di questi articoli affermare che gli SSRI hanno efficacia minima non è eresia e non comporta alcuna brutta figura. Se sostieni il contrario, la figura la rischi tu. Che con un tono da professorino ti sei fissato - peraltro prendendo una cantonata, forse perchè non conoscevi gli articoli in questione - su una singola frase dimenticando tutto il resto del discorso.

Non c'e' molto da fare, quando non si ha l'umilta' di ascoltare non si migliorera' mai.
Non hai la minima idea di quello che scrivi, non conosci la farmacologia e la terapia clinica, non conosci minimamente le patologie psichiatriche, citi articoli che putroppo hai difficolta' a leggere e non ti sforzi minimamente di capire che molte delle tue affermazioni sono semplicemente infondate, un po' qualunquiste, e falsificate dalla clinica e dalla letteratura scientifica.
Non mi sento un professore, sono semplicemente un medico e un ricercatore in neuroscienze, che cerca di fare il suo lavoro con passione. Critico le cose che scrivi perche' sono ampiamente criticabili.
Se prendi le tue affermazioni e le esponi a 100 medici, probabilmente 99 su cento di consiglieranno di studiare di piu' prima di spararle grosse, e uno si fara' una risata di compassione.
Crescendo capirai che il tuo atteggiamento non ti giova, lo spero per te. Per adesso non sei capace neanche di avere un dialogo costruttivo, e questo fa rabbrividire ancora piu' della tua ingnoranza.
Auguri

come giustamente anche pablito pablito sostiene nel suo documentato intervento (però, ehm, non cita le fonti dei suoi dati :rolleyes:)...p

No dai, era una battuta? Devo citare veramente le fonti?

Le informazioni che ho riportato sono linee guida per il trattamento delle patologie psichiatriche. Vogliamo vermente dare un riferimento? Ok: qualsiasi manuale di medicina, harrison (sia il due volumi sia il manuale). Qualsiasi libro di psichiatria. Poi un libro di farmacologia, per capire come funzionano i farmaci in generale. Magari frequentare le lezioni di psichiatria per appurare che non esiste solo la depressione, e che gli SSRI vengono utilizzati anche per altre patologie; e anche un bel libro di statistica per capire cosa e' e come si legge uno studio di metaanalisi.

Ari che devo fare oltre a consigliargli di pendere in mano il manuale di psichiatria e terapia?
Sottolineargli i capitoli da leggere?

Caro pablito, ti sei accorto per caso che l'unico contributo che hai dato alla discussione è stato linkare un articolo che non smentisce affatto le conclusioni di quello da me citato? Per il resto ti sei limitato a sparare a zero su di me, studentello sprovveduto. Se in questo forum vige il principio di autorità l'avrai sempre vinta tu. Se gli altri utenti hanno tempo e voglia di dare un'occhiata agli articoli che ho citato invece che fermarsi alla dialettica da bar di pablito capiranno che la mia posizione - con la consapevolezza di non avere in tasca la verità assoluta - è più che sostenibile.

Riassumo il concetto, perchè la discussione è interessante e non mi va di sprecare un'occasione di confronto a riguardo.
Non sono contrario agli psicofarmaci, anzi, li ritengo importantissimi e sono convinto che siano il futuro molto più della psicoterapia.
Resta che gli interrogativi sollevati sugli SSRI non possono lasciare indifferenti. Cito per l'ennesima volta la conclusione di una meta analisi che ad oggi non è stata smentita da altri dati: "Drug–placebo differences in antidepressant efficacy increase as a function of baseline severity, but are relatively small even for severely depressed patients. The relationship between initial severity and antidepressant efficacy is attributable to decreased responsiveness to placebo among very severely depressed patients, rather than to increased responsiveness to medication."
Considerando che gli SSRI hanno effetti collaterali a breve termine, anche gravissimi (cito, per far vedere a pablito che qualcosa ho studiato, la possibilità di scatenare una antidepressant-induced mania), e che quelli a lungo termine non sono del tutto noti, francamente ho molti dubbi che gli SSRI siano la panacea per tutti i mali. E' evidente, però, che toccare un mercato in espansione e molto remunerativo per le case farmaceutiche sia fuori discussione.
Liquidare simili problemi di ordine etico ancor prima che medico con "vatti a leggere il manuale di psichiatria, ignorante presuntuoso" a me pare superficiale. Se ne può discutere senza scadere nel "lei non sa chi sono io", cosa peraltro difficilmente dimostrabile su un forum.

Per idea mia personale è indubbio che, fra un farmaco a basso costo e a risultato rapido e garantito (con effetti collaterali tollerabili) e una psicoterapia "operatore-dipendente", lunga e costosa, sceglierei il primo per un mio paziente.
Il vero problema, ad oggi, è che per molte patologie psichiatriche non abbiamo a disposizione un farmaco efficace. Un esempio su tutti: buona parte dell'azione terapeutica degli SSRI (inibitori del reuptake della serotonina) è riconducibile ad un effetto placebo.
Ma la soluzione definitiva non può essere la psicoanalisi.

Hai ragione tu Albe89, invece di dirti che stavi prendendo un granchio. Poi postarti le linee guida di terapia per alcuni disturbi psichiatrici (sottolineandoti che spesso l'associazione di terapia e' considerata la migliore scelta terapeutica e addirittura in alcuni casi la psicoterapia e' la prima scelta).
Poi consigliarti di leggere un manuale di psichiatria e terapia, perche' sembra che tu abbia bisogno di rafforzare le tue basi.
Avrei dovuto dirti: "si albe hai ragione tu. Tutti gli studi che ci sono sulla associazione di terapia comportamentale/cognitiva e psicofarmaci sono tutti falsificati dalla tua esperienza e hai ragione ad affermare che buona parte dell'effetto degli SSRI e' un effetto placebo perche' hai trovato uno studio di metaanalisi che dice che nei pazienti severamente depressi l'aumento dell'efficacia e' in realta dovuto ad una diminuzione di efficacia del placebo".

Allora le cose in questo momento stanno cosi':
La psicoterapia e la terapia farmacologica spesso vengono associate, si e' visto che migliora la risposta alla terapia e l'outcome del paziente psichiatrico. Trovi queste informazioni in qualsiasi manuale di psichiatria.

Gli SSRI in questo momento, e secondo pubblicazioni scientifiche, sono un farmaco di comprovata efficacia e utili nella terapia di diversi disturbi psichiatrici (non solo della depressione maggiore).

C'e' anche un effetto placebo?
Assolutamente si, un effetto placebo c'e' per ogni tipo di terapia.

Questo effetto placebo e' superiore all'effetto del farmaco?
Dagli studi pubblicati: no.

Gli studi pubblicati sono attendibili?
Si, sembrano studi molto attendibili.

L'efficacia degli SSRI e' messa in dubbio dallo studio che hai postato?
Direi sostanzialmente di no. Uno studio di metaanalisi non mette in dubbio molto, e' uno studio nel quale analizzano statisticamente i dati degli altri (con tutti i limiti che questo comporta). Se si deve fare uno studio di efficacia dovrebbero fare un ampio studio double blind, farmaco contro placebo, e cosi' vediamo la risposta alla terapia (e di studi cosi' sugli SSRI ce ne sono gia' un bel po').

L'efficacia degli SSRI e' dovuta solo alla falsificazione dei dati di sperimentazione?
Non saprei, se ci sono dei dubbi meglio indagare. La clinica ci dice pero' una cosa diversa: Questi farmaci sembrano funzionare molto bene a fronte di ridotti effetti collaterali.

Adesso noi possiamo anche parlare di farmacologia, di terapie tradizionali o alternative, di rapporto costo/beneficio nel paziente psichiatrico, di come stiamo messi con la ricerca in neurologia e neuropsichiatria.
Possiamo anche provare a fare un discorso approfondito, e ne sarei felice.
Ma se ti mancano le basi e allo stesso tempo non hai neanche voglia di metterti in discussione... come si fa?

Ho diviso la discussione dal topic originario e l'ho spostata in una sezione più adeguata.