Farmaci e psicoterapia

OT sulla disputa farmaci/psicoterapia

Per idea mia personale è indubbio che, fra un farmaco a basso costo e a risultato rapido e garantito (con effetti collaterali tollerabili) e una psicoterapia "operatore-dipendente", lunga e costosa, sceglierei il primo per un mio paziente.
Il vero problema, ad oggi, è che per molte patologie psichiatriche non abbiamo a disposizione un farmaco efficace. Un esempio su tutti: buona parte dell'azione terapeutica degli SSRI (inibitori del reuptake della serotonina) è riconducibile ad un effetto placebo.
Ma la soluzione definitiva non può essere la psicoanalisi. Rispetto l'opinione di ari, resta che gli studi in materia sono molto delicati perchè ne va della stessa sopravvivenza della professione di chi li pubblica. Ricordo di aver letto, tempo fa, l'intervista ad uno psicoanalista. Diceva che dopo vent'anni di professione poteva dire di aver giovato (non guarito!) al massimo a due o tre pazienti. Infatti si era preso un dottorato in biologia ed era passato alle neuroscienze.
L'unica soluzione, a mio avviso, è lavorare sulla comprensione dei meccanismi biologici delle patologie psichiatriche e sviluppare farmaci realmente efficaci.

scusa ma tu non hai idea di quello che scrivi... ma neanche lontanamente.
Per certo non sei un medico, visto il livello di castronerie che scrivi.
Ma dubito anche che tu sia uno studente di medicina, visto il livello di preparazione da "novella 2000" che palesi.
Non scrivere su cose che non conosci, ci fai molta piu' figura.

ps: se sei uno studente di medicina e vuoi fare delle affermazioni mediche riporta una fonte scientifica attendibile che non sia una intervista a non si sa chi, letta non si sa dove. In futuro sarai un medico non un venditore di aria fritta. Un po' di professionalita' bisogna cominciare a impararla.

Immaginavo che il mio intervento non sarebbe stato accolto con urla di giubilo.
Fino a prova contraria questo è un forum di futuri medici, quindi la laurea non è richiesta per discutere di alcunchè: se ce l'hai buon per te, io sono al terzo anno ma non per questo rinuncio ad esprimere le mie posizioni.
La psichiatria e la psicoterapia dal punto di vista professionale mi interessano poco. Tuttavia negli ultimi tempi vicissitudini familiari mi hanno portato ad approfondire in questo senso e a farmi un'idea. Che è poi quella che ho espresso nel post precedente.
L'unica informazione da giustificare dal punto di vista scientifico è l'inefficacia degli SSRI nel trattamento della depressione. Ti linko due articoli che senz'altro conoscerai già (sei laureato e, che diamine, tu hai una professionalità):
www.plosmedicine.org/article/info:doi/10...journal.pmed.0050045
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa065779
Il primo è molto interessante: una meta analisi condotta sui trial registrati dalla FDA porta alla conclusione che nella depressione lieve gli SSRI non sono più efficaci del placebo e nella depressione grave l'efficacia è riconducibile ad una minore risposta al placebo.
Quindi l'unica affermazione che richiede una base scientifica, come vedi, non ha ragione di essere smentita.

Per il resto ho espresso pure e semplici opinioni (faccio un elenco per punti, così che ti venga più facile discuterne invece che sparare a zero sulla mia futuribile professionalità):
1) che preferisco un farmaco efficace (pochi effetti collaterali, rapidità d'azione, basso costo, azione certificata) ad una psicoterapia (alti costi, tempi lunghi, operatore dipendente). E' un principio banale nella sua razionalità: cosa preferiresti fra un eco addome e una Tac se la seconda fosse più veloce e costasse meno, con radiazioni prossime allo zero?
2) che la psicoanalisi a mio modo di vedere ha grossi limiti (vedi sopra). E che le prove sull'efficacia sono discutibili: una rivista di psicoanalisi potrebbe mai pubblicare un articolo che dica che a lungo termine i pazienti non traggono nessun giovamento?
3) l'esempio che ho portato era per l'appunto un esempio. Mai provato a dargli carattere di universalità.

Se scendi dal piedistallo e invece che sentenziare provi ad argomentare sarò felice di discutere con te. Sono sempre felice - e lo dico senza ironia - di leggere post di chi ne sa più di me.

...caro albe 86, mi sembra fuori luogo il tuo richiamo di essere OT, anche perchè tu stesso continui sulla falsariga dei precedenti post...e mi sembra scorretto a questo punto polemizzare su ciò che non si conosce...non mi sto vantando di nulla, ho solo scritto che parlo (e con la mia esperienza "reale" e documentata, volevo dare un mio contributo al post, per cui ero tutt'altro che OT) con dati concreti alla mano...tu hai "letto" di una intervista ad uno psicanalista e fai affermazioni su argomenti che neanche lontanamente conosci: mi spieghi, dove sta la scientificità nella tua affermazione?...consiglieresti una qualsiasi terapia, un domani, solo basandoti su tue sensazioni? ...e mi sapresti dire quante persone con patologie croniche di ogni genere (ma, anche no) "guariscono con i farmaci"?...la maggior parte delle malattie di cui un medico ha dimestichezza (patologie cardiovascolari, metaboliche, del ricambio, oncologiche e quant'altro, che passano da un mmg, ad esempio, cioè la popolazione tipo), non guariscono mai...si curano per tutta la vita...e perchè uno psicoanalista o psicoterapeuta in genere "deve" guarire e subito un paziente (che poi mi devi spiegare che cosa intendi per guarire, perchè in campo psicologico ci sono dei metodi ben precisi per determinarlo e non solo banali test autovalutativi) altrimenti è un imbroglione?

Ti ringrazio per la risposta pacata e corretta. Non ero preoccupato per l'Ot, era solo per segnalarlo agli altri utenti del forum.
Leggi la mia risposta a pablito per le critiche sulla scientificità.
Senz'altro hai più esperienza di me e parli a ragion veduta. Mia opinione personale è che le varie psicoterapie (e la psicoanalisi su tutte) siano solo un palliativo così come i farmaci in patologie come la depressione.
Non si dovrebbe mai prescrivere una terapia sulla base delle sensazioni personali. Ma se l'articolo che ho citato nel post in risposta a pablito è corretto, chiunque prescriva un SSRI ad un paziente con una depressione lieve lo fa senza nessun razionale. Lo dico senza polemica: da futura psicoanalista (immagino che in quanto medico prescriverai farmaci) cosa ne pensi?

@ albe89
- ansia generalizzata: SSRI/Venlafaxine come terapia farmacologica, l'associazione di Psicoterapia e tecniche di rilassamento sono importanti e migliorano la risposta alla terapia.

- disordine ossessivo compulsivo: SSRI/clomipramina/fluvoxamina e terapia comportamentale sono la terapia indicata e corretta.

- panic disorder: terapia comportamentale + SSRI (associ una benzodiazepina nell'attacco acuto) sono la terapia indicata e corretta.

- fobia (agorafobia, fobia sociale e fobia specifica): terapia comportamentale-cognitiva + ssri (benzo e b-bloccanti) Sono la terapia corretta e indicata per la fobia sociale.
  Tepia comportamentale con esposizione e desensitizzazione sono la MIGLIORE terapia per le fobie specifiche.

- PTSD posttraumatic stress disorder: SSRI prima linea di trattamento, la terapia comportamentale-cognitiva e la terapia di gruppo e' stata dimostrata di efficacia.

- Depressione maggiore: SSRI (terapia elettroconvulsiva in casi selezionati), La psicoterapia combinata con gli antidepressivi e' stata dimostrata la terapia di maggiore efficacia.

- Pain disorder: terapia fisica + psicoterapia + ssri

- Body dysmorphic disorder: SSRI

-anoressia nervosa: psicoterapia individuale, familiare e di gruppo sono di cruciale importanza. SSRI (fluoxetina) viene spesso associata con successo.

- bulimia nervosa: la terapia Cognitivo-comportamentale e' LA TERAPIA indicata e di maggiore efficacia. Gli SSRI sono stati dimostrati utili anche in pazienti non depressi.

Lo studio di metaanalisi che hai postato non supporta assolutamente la tua affermazione sulla inefficacia degli SSRI, devi essere piu' attento nel leggere gli articoli scientifici.
Mi riservo una risposta piu' dettagliata piu' tardi.
Intanto Ti consiglio vivamente di riprendere in mano il manuale di psichiatria e di consultarlo, ma forse si fa al 4 anno e quindi non sei ancora arrivato a studiarla.

Lo studio di metaanalisi che hai postato non supporta assolutamente la tua affermazione sulla inefficacia degli SSRI, devi essere piu' attento nel leggere gli articoli scientifici.
Mi riservo una risposta piu' dettagliata piu' tardi.
Intanto Ti consiglio vivamente di riprendere in mano il manuale di psichiatria e di consultarlo, ma forse si fa al 4 anno e quindi non sei ancora arrivato a studiarla.

Grazie del consiglio - psichiatria la farò al quinto - e delle terapie che hai minuziosamente trascritto.
C'è più di una meta analisi che mette in forte dubbio l'efficacia degli SSRI: si parla di trial che dimostravano pari efficacia fra SSRI e placebo non pubblicati, altri manipolati per dimostrare il contrario(leggete questo articolo a tal proposito www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18505564 ). Probabilmente dopo qualche anno di consultazione non so ancora usare Pubmed, però so citare testualmente dagli articoli scientifici:
1) "Drug–placebo differences in antidepressant efficacy increase as a function of baseline severity, but are relatively small even for severely depressed patients. The relationship between initial severity and antidepressant efficacy is attributable to decreased responsiveness to placebo among very severely depressed patients, rather than to increased responsiveness to medication."
2) "The first meta-analysis used data that were submitted to FDA for the approval of 12 antidepressant drugs. While only half of these trials had formally significant effectiveness, published reports almost ubiquitously claimed significant results. "Negative" trials were either left unpublished or were distorted to present "positive" results. The average benefit of these drugs based on the FDA data was of small magnitude, while the published literature suggested larger benefits."
[dagli articoli che ho citato in questo e nello scorso post]
Su cosa basi le tue certezze granitiche riguardo all'efficacia degli SSRI?

caro albe 86, ritorno sulla discussione perchè con altrettanta pacatezza da parte tua mi hai tirato nuovamente in ballo e non me ne dispiace, del resto... ...ti ringrazio per l'augurio di "futura psicoanalista" (magari!! :rolleyes:), ma diventassi una "semplice" psichiatra mi basterebbe, eccome... :yahoo:...da medico gli obblighi professionali che ho sono quelli, appunto, di fornire al paziente le terapie (badiamo bene, "terapie", e che siano farmacologiche, psicologiche, chirurgiche o quant'altro non ha importanza) più efficaci e moderne...mi fa piacere che la discussione si sia spostata su un piano più scientifico...ma, perdonami non capisco una cosa...nei miei post parlavo della poca efficacia dei farmaci in patologie psichiatriche (ovviamente bisogna fare dei distinguo tra patologie, tra condizione acuta e cronica, tra comorbilità e condizioni fisiche generali e quindi applicare la terapia adeguata, è chiaro questo) e della utilità delle psicoterapie e sinceramente non capisco perchè per confutare la mia tesi mi citi articoli (dai quali, pensa, ha tratto spunto la mia tesi.. :sarcastic:) in cui si parla proprio della poca efficacia degli SSRI, in alcune condizioni? :sarcastic:...ehm,...non ti stai contraddicendo? ...per quanto riguarda la psicoanalisi, però tu non ne citi di articoli scientifici, mentre io ti ho citato un bel po' di autori, dai quali, tramite pubmed potrai ricavare un mare di articoli a favore della mia tesi...per quanto riguarda il fatto che chi pubblica articoli che avvalorino la sua tesi, selezioni i dati a suo favore, questo è il cosiddetto 'bias', una distorsione di giudizio, che riguarda tutti , ma proprio tutti gli studi scientifici di ogni sorta, siano essi RCT, cioè clinici randomizzati, che naturalistici...sono i loro limiti e devi farci i conti comunque, ma valgono per tutti e quindi, si bilanciano alla fine i pro e i contro...e tra l'altro, come ben sai, gli studi di metanalisi, molto validi e attendibili, non sono però sperimentali, nel senso che analizzano più studi, ma di altri autori e quindi, anch'essi hanno i loro limiti...
io non ho pregiudizi contro i farmaci, ci mancherebbe altro, altrimenti, non mi sarei dannata a diventare medico, dopo tante fatiche  :dash: :dash:, ma auspico un utilizzo molto razionale e non esclusivo in campo psichiatrico...del fatto che la psicoanalisi sia un palliativo , come tu affermi, beh!, mi devi dire su quali basi concrete, a questo punto, no? ...ti ho citato Eric Kandel, neuroscienziato e psichiatra, nobel 2000 per la medicina, per i suoi studi sulla lumaca di mare Aplysia, per quanto riguarda l'apprendimento a lungo termine....nel suo libro "Psichiatria, psicoanalisi e nuova biologia della mente", ed. Raffaello Cortina Editore, del 2007, lui parla della plasticità sinaptica del sistema nervoso  centrale in relazione ad apprendimento (e nella psicoterapia s'impara, appunto) e memoria a lungo termine, la cui attivazione richiede tempo, no?...alla base di una terapia sia farmacologica che psicologica, c'è sempre la biologia...la psicoterapia, la terapia della parola, con le sue metodiche induce modificazione neuronali a breve, a medio e a lungo termine...ovviamente, qui si tende a generalizzare perchè il discorso è molto lungo, complesso e specifico, ma ciò che importa è ricordare che nella pratica clinica il medico ha di fronte una persona, unica nel suo genere e non puoi applicare dei manualetti, pensando che ciò sia scientificamente corretto...si valuta la situazione medica, in primis, ovvio, ma già il primo approccio è psicoterapeutico, perchè c'è un contatto tra persone, un dialogo ed una presa in carico del paziente sofferente che implica già un risultato...lo stesso vale per il placebo, che è una forma di psicoterapia, poi...purtroppo, per poca conoscenza dell'argomento, si pensa che ci sia una contrapposizione tra farmaci e psicoterapia e tra i vari tipi di psicoterapia, ma non è assolutamente così...poi, albe86, tu dici che per la depressione lieve nè farmaci nè psicoterapia siano efficaci, quindi secondo te è una patologia incurabile? e che si fa, eventualmente, mentre si aspetta la cura miracolosa? :rolleyes:...vanno bene tutte le ipotesi e tesi, ma appunto vanno sempre dimostrate con criterio scientifico, come giustamente anche pablito pablito sostiene nel suo documentato intervento (però, ehm, non cita le fonti dei suoi dati :rolleyes:)...purtroppo, il problema sulla psicoanalisi è che se ne sa molto poco e male, e per valutarla ci si basa spesso su impressioni ricavate da vignette satiriche e dai film (bellissimi!  -giveheart-) di Woody Allen :sarcastic: :sarcastic:...la psicoanalisi è una forma di psicoterapia e può essere a breve (da tre a sei mesi-1 anno), a medio (da uno a tre anni) e a lungo termine (almeno, 4-5 anni), quindi, non è necessariamente lunga...sulla efficacia ci sono molti studi...purtroppo, pochi su quella a lungo termine (indicata, comunemente, ma anche negli ambiti specifici, come psicoanalisi), proprio perchè essendo lunga e costosa, la ricerca te la finanziano in pochi (come ad es. la ricerca su malattie rare, del resto)...ma ci sono lo stesso gli studi...esempi? ecco qui:
"Effectiveness of Long-term Psychodynamic Psychotherapy A Meta-analysis" Falk Leichsenring, DSc Sven Rabung, PhD, JAMA, October 1, 2008—Vol 300, No. 13....
"Long-Term Changes in Defense Styles With Psychodynamic Psychotherapy for Depressive, Anxiety, and Personality Disorders"  Michael Bond, M.D., and J. Christopher Perry, M.P.H., M.D. - Am J Psychiatry 161:1665-1671,
September 2004 © 2004 American Psychiatric Association
...e c'è anche un interessante articolo in cui l'autore parla addirittura del risparmio possibile con la psicoterapia: "Costs and benefits of long-term psychoanalytic therapy: changes in health care use and work impairment" S. de Maat et al, Harvard Review of Psychiatry, 2007 (in press)
...non sono i soli, eh!...solo un assaggio
...un'ultima cosa e poi mi eclisso, se volete, dopo il mio post (scusatemi per l'eccessiva lunghezza :blush:)...
...per valutare se una cura è efficace, bisogna rivalutare i risultati nel tempo e attualmente, il risultato è che molti pazienti assumono ansiolitici ( questo l'ho constato anche personalmente durante il tirocinio in medicina generale), cioè BDZP, a vita, quando si sà che già dopo qualche mese di cura danno dipendenza, creando, quindi, un'ulteriore categoria di tossicodipendenti e, quindi, di malati cronici...questa è purtroppo la realtà clinica attuale...
...è la qualità della vita che fa la differenza, non una momentanea riduzione dei sintomi più invalidanti...
bye

albe' quando posti un articolo scientifico che pone delle domande, solitamente qualcuno si prende la briga di rispondere, ti consiglio di leggere questo abstract e ti metto il link al full text dell'articolo.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3123637/?tool=pubmed

ps: io di granitiche certezze non ne ho e non ne voglio avere, mi metto sempre in discussione, accetto i consigli che mi vengono dati e studio la medicina con spirito critico come mi hanno insegnato i miei maestri.
Quando vedo delle affermazioni che non stanno in piedi, perche' alla base si evince che c'e' una conoscenza molto approssimativa della materia mi permetto di farlo notare. Sicuramente sono stato troppo rude con te, e mi dispiace di questo. Ma se vuoi dare dei pareri scientifici, almeno sforzati di avere una buona base prima di sparare sentenze. Rischi di fare una brutta figura, e quando la fai in un forum su internet e' una cosa, quando la farai con i tuoi colleghi e' un'altra, e se ti capita di farla con un paziente ben informato e' ancora peggio.


"We reply to the Ioannidis's paper "Effectiveness of antidepressants; an evidence based myth constructed from a thousand controlled trials." We disagree that antidepressants have no greater efficacy than placebo. We present the efficacy from hundreds of trials in terms of the percentage of patients with a substantial clinical response (a 50% improvement or more symptomatic reduction). This meta-analysis finds that 42-70% of depressed patients improve with drug and 21%-39% improve with placebo. The response benefit of antidepressant treatment is 33%-11% greater than placebo. Ioannidis argues that it would be vanishingly smaller because systematic biasing in these clinical trials would reduce the drug-placebo difference to zero. Ioannidis' argument that antidepressants have no benefit is eroded by his failures of logic because he does not present any evidence that there are a large number of studies where placebo is substantially more effective than drug. (To reduce to zero, one would also have to show that some of the unpublished studies find placebo better than drug and have substantial systematic or methodological bias). We also present the empirical evidence showing that these methodological concerns generally have the opposite effect of what Ioannidis argues, supporting our contention that the measured efficacy of antidepressants likely underestimates true efficacy. Our most important criticism is Ioannidis' basic underlying argument about antidepressants that if the existing evidence is imperfect and methods can be criticized, then this proves that antidepressant are not efficacious. He presents no credible evidence that antidepressants have zero effect size. Valid arguments can point out difficulties with the data but do not prove that a given drug had no efficacy. Indeed better evidence might prove it was more efficacious that originally found. We find no empirical or ethical reason why psychiatrists should not try to help depressed patients with drugs and/or with psychotherapeutic/behavioral treatments given evidence of efficacy even though our treatment knowledge has limitations. The immense suffering of patients with major depression leads to ethical, moral, professional and legal obligations to treat patients with the best available tools at our disposal, while diligently and actively monitoring for adverse effects and actively revising treatment components as necessary."