Sopore

Vi persento un caso clinico seguito dal reparto in cui lavoro ( era finito nei miei "letti" per cui era seguito in modo prioritario da me).Come al solito il caso verr? modificato rispetto all\'originale per renderlo pi? stimolante (il senso generale ovviamente ? reale altrimenti sarebbe inventato, modifico solo gli aspetti meno interessanti e nascondo dati che conoscevo a priori essendo un malato che gia avevo seguito, ma per voi sarebbe un malato tutto nuovo da valutare).Premessa: non mi interessa che indoviniate la diagnosi ( che non ? poi difficile) ma interessa la gestione del malato cio? cosa fare a seconda della situazione che si presenta (cio? quello che secondo me sarebbe lecito fare, ? solo un mio punto di vista ? come tale opinabile).APP: nel solito piccolo PS giunge verso le ore 15,30 accompagnato da ambulanza di base un signore di 59 anni in stato soporoso con parametri vitali conservati non necessitate al momento di valutazione rianimatoria.Non ha documentazione al seguito e non vi sono precedenti passaggi presso il pronto.APR: al momento non hai nulla come documentazione e lui ? soporoso non ti pu? essere di aiuto.Segni vitali:PAOS: 110/70FC=88 ritmicoFR=14Sat=97% in AATemperatura 36.8.EOGenerale condizioni generali un po scadute, cute secca, asciutta.lingua asciutta. non edemi declivi.ittero sclerale, cute abbronzata , difficile valutare se ittero cutaneoEOP respiro diminuito alla base di destra. EOC toni ritmici, non soffiEOA addome trattabile, globoso, non segni di irritazione peritoneale, ottusita da possibile piccola falda ascitica, fegato palpabile a 2 dita dall\'arco costale, milza di difficile valutazione pare lieve spenomegalia.non globo vescicaleERettale: la prostata non so valutarla, ma volevo vedere se aveva sangue, non ne aveva.EON tendenzialmente soporoso ma risvegliabile con stimolazione dolorosa e sonora (urlandogli nell\'orecchio). Non paiono aprezzarsi deficit di lato. non segni di irritazione meningea (nuca non rigor)CD: Paziente di 59 anni con stato soporoso di natura da determinare.Solita domanda che fare?In base ai reperti obiettivi cosa potrebbe essere la causa del sopore?Che esami di laboratorio richiedere e indagini strumentali (vi ricordo che siamo in un piccolo PS non alla Mayo clinic).Cosa richiederesti come prima cosa all\'infermiere :" senti per quello li (lo so ? un po grezzo ma dire nome e cognome si crea confusione) soporoso potresti......"

Eseguire un\'EGA per valutare pH,EB,Bicarbonati,PaO2 e PCO2;Fondus Oculi per valutare un eventuale edema papillareEsami di Laboratorio: Emocromo,Elettroliti,bilirubinemia,SGOT,GPT,Fosfatasi alcalina,gGT,uremia,VES,glicemia,PT,PTT,Ferro Ferritina e transferrina;IgG anti-HCV;HBsAg,HBeAg,IGg anti-HIV;Diagnostica per immagini: RX torace,ECO addome,in seguito TC addome;NB: ricercare reflusso epato-giugulare alla palpazione dell\'ipocondrio dx;In base ai risultati impostare la terapia (edema cerebrale e ipertensione cerebrale?,coagulopatia?ipoglicemia?squilibrio elettrolitico?).valutare la necessit? di un CVC per monitorare la PVC.Se ho dimenticato qualcosa dimmelo,la diagnosi non la dico,cos? non tolgo lo sfizio agli altri....Dimenticavo,non sono un medico di reparto,vengo dalla TI,quindi la gestione del paziente forse sembrer? un p? troppo tecnica e schematica...

Morfeo unico medico del Ps di provincia (perch? oltre te non c\'? nessuno a aprte il consulente rianimatore ed il ginecologo) decide un piano di azione.Prende i guanti ed esegue l\'EGA (lo fanno anche gli infermieri da me).EGA:PH nella norma , PCO" nella norma, PO2 nella norma EB nella norma.Decide di esguire un fondus oculi (io non sono capace) e non evidenzia edema della papilla.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxChiama il laboratorio e gli dice gli esami che gli servono, non tutti sono fattibili in urgenza.Emocromo : GB 5400, HB 9,9 PLt 100, MCV 117, ALP lievemente mossa, GGT molto piu mossa. bilirubina 4,4 mg% Cretinina 3,5, glicemia 80 mg%, PT 1.7, pTT nella norma, le sierologie non te li fanno a meno di esami fortementi indicativi di una certa patologia acuta ( e tu immagino sappia a cosa mi riferisco).Elettroliti nella norma. Fanno la PCR appena mossa. Ferro e ferritina non li fanno in urgenza. HBe ag non lo farei. AST 123, ALT 65. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.....Avevi un altro paziente brutto che era caduto da 9 metri per cui trascuri un attimo il soporoso, poi affidi quello che ? caduto da 9 metri al chirurgo reperibile ? al rianimatore perch? deve essere trasferito e il chirurgo gli sta drenando un emo pnX ......e quando ritorni da lui sono le 15,30 chiedi se c\'? ancora il radiologo e ti dicono che ? andato a casa.Czz pensi va be incominciamo con RX----> lieve versamento basale a destra, ombra ncardiaca nei limiti, ? quello che vedi te perch? non hai il referto ( se vuoi puoi fartelo refertale al DEA per via telematica , dista 45 KM, ma le radiografie li guardi da solo in genere).E l\'eco? chiami il radiologo telefonicamente e gli dici che ti serve un eco (czz quante volte ti avevano detto se non volevi imparare a fare bene le eco e tu per poco tempo hai sempre rinunciato, ogni volta che devi fare un eco ripensi a cio)......sei fortunato hai trovato il peggiore....Radiologo:"si dimmi perch? vuoi fare un eco a cosa pensi ad un urgenza addominale?"Morfeo:" io penso che il sopore sia legato a xxxxxxxxw cosi volevo....."Radiologo " se pensi che venga a fare un eco urgente per quel sospetto puoi pure scordartelo....cosa ti cambia nell\'atteggiamento terapeutico immediato.........se vuoi proprio l\'eco devi metterlo su una ambulanza e fargli fare 45 KM?"caro Morfeo ti lasci discutere con il collega radiologo (se ci riesci a conincerlo a venire senza le minaccie a volr te non servono neppure quelle sei un grande, sei disposto a fargli fare 45 KM o rinunci?).xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxil CVC al momento visto che ha "buone" vene lo evito e non voglio valutare la PVC tanto lo ricovero in medicina e ho in mente quale sia il problema........io avrei fatto altri due esami uno ematico ma non tutti ci credono, l\'altro strumentale (aiuto: ? soporoso e per fortuno l\'ospedale "la" possiede, ma forse pensavi che non fosse possibile farla)..... alla luce di cio che pensavi prima e degli esami di laboratorio......nell\'attesa cosa gli metteresti come terapia iniziale......Refluss EG neg.NB (nulla da dire ovviamente sull\'impostazione da TI un po troppo Mayo clinic per le mie parti)

allora....io utilizzerei del lattulosio per ridurre l\'assorbimento delle proteine efacendo attenzione a idratare il paziente e a correggere un eventuale ipernatriemia, oppure usare della neomicina controllando la funzione renale...Se non ricordo male c\'? un alterazione tipica dell\'eeg e quindi potrei provare a richiedere quello visto che non ho l\'ecografo

ovviamente la tua terapia ? orientata verso un ipotesi che pero non hai esplicato per tutti.....EEG non lo puoi fare.......Che ipotesi patologica pensi.

dai dai sono curiosa..svelate il mistero a noi che siamo ancora piccolini..