Ultima epistola?

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11 Anni 9 Mesi fa - 11 Anni 9 Mesi fa #197561 da bluefender
Risposta da bluefender al topic Re:Ultima epistola?

La mia nobilissima persona, nonchè SEE, l'illustrissimo etc etc..... si rammarica che si debba ricorre a tali stratagemmi al fine di non cadere in catalessi letale.


catalessi? al contrario, trovo i suoi casi clinici molto interessanti, soprattuto per noi astanti?adepti?-studentelli. I pizzicotti sono solo infantili quanto divertenti dispetti all'enciclopedica adepta Trekkani.


Per quanto riguarda il caso attuale, comincerei traducendo & schematizzando i punti principali.

Il pz si presenta in PS per esordio improvviso di “malessere” addominale e scariche di feci picee.
Riferisce dolore anginoso e sudorazione.

APR:
NSTEMI (3 sett prima). Test da sforzo prima della dimissione: non alterazioni ischemiche.
Dimesso con: aspirina, clopidogrel, metoprololo

EO:
Fc 104, PA 124/92 in clinostatismo, che scende a 95/70 in ortostatismo
Pz pallido, irrequieto. Sudato. Non turgore giugulare.

Torace: ndp

Cuore: azione cardiaca ritmica, tachicardica. Galoppo atriale (S4) e murmure sistolico dolce al margine sternale dx. itto puntale palpabile in sede anatomica.

Addome: trattabile, peristalsi presente, lieve dolorabilità epigastrica, senza contrattura di difesa parietale o dolore di rimbalzo. Non masse, non organomegalia. Esplorazione rettale: feci nere (SOF+++)

LAB:
Hb: 5,9 g/dL
CK 127U/l
CK-MB, troponina I e mioglobina: normali
PT e PTT normali
Funzione epatica e renale normali

ECG: tachicardia sinusale, non alterazioni ST, onde T invertite nelle derivazioni precordiali anteriori.


Considerando i valori di emoglobina, l’aspetto del paziente (irrequieto, pallido, sudato) e l’ipotensione ortostatica direi che il paziente è andato incontro ad un’anemizzazione acuta verosimilmente su base emorragica. La presenza di melena e SOF+ depongono per un’emorragia digestiva alta e anche l’età è compatibile con patologia ulcerosa peptica gastrica o duodenale. Inoltre, il pz ha in terapia 2 antiaggreganti, quindi è a rischio di sanguinamenti.
Altre cause comuni di dolore addominale alto: colecistite acuta o litiasi biliare, ma questa non mi sembra la presentazione tipica; pancreatite acuta, ma il dolore addominale dovrebbe essere molto più intenso e non ci sono segni di peritonismo, tuttavia mi pare di ricordare che possa anche manifestarsi direttamente con segni di shock quindi forse per ora non andrebbe esclusa(?).

Per quanto riguarda il quadro cardiologico, qui lo studente (l’asino) casca, non avendo ancora avuto il piacere di seguire un’unica lezione del corso di Cardiologia, comunque dolore anginoso (direi che possiamo considerare tale quello descritto dal pz, anche perché ne ha già avuto esperienza non molto tempo fa) associato a segni di iperattivazione simpatica (diaforesi) depone per un’origine cardiologica. Una possibile alternativa potrebbe essere lo spasmo esofageo, che può simulare un IMA, ma va considerato dopo aver escluso quest’ultimo. Altre cause di dolore toracico: dissecazione aortica, embolia polmonare, ma per ora mi convincono meno.
Leggendo il caso avevo pensato ad un’angina da discrepanza in seguito all’anemizzazione acuta data dall’emorragia, visto che il test da sforzo era negativo 3 settimane fa, però gli enzimi cardiaci sono normali.

Per quanto riguarda l’ECG e l’obiettività cardiaca passo la palla ad altri, per i motivi di cui sopra, mentre reperisco informazioni sulla bibbia cartacea.

Posso solo dire che la tachicardia è probabilmente dovuta all’ipotensione determinata dall’emorragia. Le alterazioni del tratto ST dovrebbero essere suggestive di ischemia, ma esiste anche l’entità chiamata NSTEMI (e il pz ne sa qualcosa), mentre le onde T invertite sono probabilmente dovute all’IMA pregresso.
Il ritmo di galoppo con età >40 aa è associato allo scompenso cardiaco, ma non mi risulta sia questo il caso del nostro pz, che peraltro assume metoprololo. So che nell’anemia (ma anche nella febbre, nella tireotossicosi,ecc ) posso insorgere soffi cardiaci in assenza di alterazioni valvolari per l’aumento della gittata cardiaca, che sia questo il caso del pz?
Comunque ripeto, le considerazioni “cardiologiche” sono solo mie congetture magari un po’ strampalate… abbiate pietà ( _scussa_ ) mentre mi documento al riguardo.


Alla fine di tutto il papiro, se il paziente non è morto mentre riflettevo su tutto ciò, mi convince l’idea di un sanguinamento gastrico o duodenale, quindi farei:

stabilizzazione emodinamica e reperimento di accesso venoso di grosso calibro, posizionamento di monitor ecg e trasfusione ematica (Hb < 7).
Quando il pz è stabile: EGDS.

Non so cosa fare però per la terapia: se la continuo, il pz continua a sanguinare, se la sospendo magari avrà un altro infarto…
Ultima Modifica 11 Anni 9 Mesi fa da .

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11 Anni 9 Mesi fa #197562 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

La mia nobilissima persona, nonchè SEE, l&#39;illustrissimo etc etc..... si rammarica che si debba ricorre a tali stratagemmi al fine di non cadere in catalessi letale.


catalessi? al contrario, trovo i suoi casi clinici molto interessanti, soprattuto per noi astanti?adepti?-studentelli. I pizzicotti sono solo infantili quanto divertenti dispetti all&#39;enciclopedica adepta Trekkani.


Per quanto riguarda il caso attuale, comincerei traducendo & schematizzando i punti principali.

Il pz si presenta in PS per esordio improvviso di “malessere” addominale e scariche di feci picee.
Riferisce dolore anginoso e sudorazione.

APR:
NSTEMI (3 sett prima). Test da sforzo prima della dimissione: non alterazioni ischemiche.
Dimesso con: aspirina, clopidogrel, metoprololo

EO:
Fc 104, PA 124/92 in clinostatismo, che scende a 95/70 in ortostatismo
Pz pallido, irrequieto. Sudato. Non turgore giugulare.

Torace: ndp

Cuore: azione cardiaca ritmica, tachicardica. Galoppo atriale (S4) e murmure sistolico dolce al margine sternale dx. itto puntale palpabile in sede anatomica.

Addome: trattabile, peristalsi presente, lieve dolorabilità epigastrica, senza contrattura di difesa parietale o dolore di rimbalzo. Non masse, non organomegalia. Esplorazione rettale: feci nere (SOF+++)

LAB:
Hb: 5,9 g/dL
CK 127U/l
CK-MB, troponina I e mioglobina: normali
PT e PTT normali
Funzione epatica e renale normali

ECG: tachicardia sinusale, non alterazioni ST, onde T invertite nelle derivazioni precordiali anteriori.


Considerando i valori di emoglobina, l’aspetto del paziente (irrequieto, pallido, sudato) e l’ipotensione ortostatica direi che il paziente è andato incontro ad un’anemizzazione acuta verosimilmente su base emorragica. La presenza di melena e SOF+ depongono per un’emorragia digestiva alta e anche l’età è compatibile con patologia ulcerosa peptica gastrica o duodenale. Inoltre, il pz ha in terapia 2 antiaggreganti, quindi è a rischio di sanguinamenti.
Altre cause comuni di dolore addominale alto: colecistite acuta o litiasi biliare, ma questa non mi sembra la presentazione tipica; pancreatite acuta, ma il dolore addominale dovrebbe essere molto più intenso e non ci sono segni di peritonismo, tuttavia mi pare di ricordare che possa anche manifestarsi direttamente con segni di shock quindi forse per ora non andrebbe esclusa(?).

Per quanto riguarda il quadro cardiologico, qui lo studente (l’asino) casca, non avendo ancora avuto il piacere di seguire un’unica lezione del corso di Cardiologia, comunque dolore anginoso (direi che possiamo considerare tale quello descritto dal pz, anche perché ne ha già avuto esperienza non molto tempo fa) associato a segni di iperattivazione simpatica (diaforesi) depone per un’origine cardiologica. Una possibile alternativa potrebbe essere lo spasmo esofageo, che può simulare un IMA, ma va considerato dopo aver escluso quest’ultimo. Altre cause di dolore toracico: dissecazione aortica, embolia polmonare, ma per ora mi convincono meno.
Leggendo il caso avevo pensato ad un’angina da discrepanza in seguito all’anemizzazione acuta data dall’emorragia, visto che il test da sforzo era negativo 3 settimane fa, però gli enzimi cardiaci sono normali.

Per quanto riguarda l’ECG e l’obiettività cardiaca passo la palla ad altri, per i motivi di cui sopra, mentre reperisco informazioni sulla bibbia cartacea.

Posso solo dire che la tachicardia è probabilmente dovuta all’ipotensione determinata dall’emorragia. Le alterazioni del tratto ST dovrebbero essere suggestive di ischemia, ma esiste anche l’entità chiamata NSTEMI (e il pz ne sa qualcosa), mentre le onde T invertite sono probabilmente dovute all’IMA pregresso.
Il ritmo di galoppo con età >40 aa è associato allo scompenso cardiaco, ma non mi risulta sia questo il caso del nostro pz, che peraltro assume metoprololo. So che nell’anemia (ma anche nella febbre, nella tireotossicosi,ecc ) posso insorgere soffi cardiaci in assenza di alterazioni valvolari per l’aumento della gittata cardiaca, che sia questo il caso del pz?
Comunque ripeto, le considerazioni “cardiologiche” sono solo mie congetture magari un po’ strampalate… abbiate pietà ( _scussa_ ) mentre mi documento al riguardo.


Alla fine di tutto il papiro, se il paziente non è morto mentre riflettevo su tutto ciò, mi convince l’idea di un sanguinamento gastrico o duodenale, quindi farei:

stabilizzazione emodinamica e reperimento di accesso venoso di grosso calibro, posizionamento di monitor ecg e trasfusione ematica (Hb < 7).
Quando il pz è stabile: EGDS.

Non so cosa fare però per la terapia: se la continuo, il pz continua a sanguinare, se la sospendo magari avrà un altro infarto…



Occorre aspettare ancora  le considerazioni dell&#39;adepta Trekka o codesto trattasi di lavoro in comune?

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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11 Anni 9 Mesi fa #197563 da bluefender
Risposta da bluefender al topic Re:Ultima epistola?
no trattasi di lavoro personale, in quanto l&#39;adepta trekkiforme è ora in altre faccende occupata, faccende che spero non comportino la comparsa dei tipici bozzi puntuti bilaterali frontali

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11 Anni 9 Mesi fa #197564 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

no trattasi di lavoro personale, in quanto l&#39;adepta trekkiforme è ora in altre faccende occupata, faccende che spero non comportino la comparsa dei tipici bozzi puntuti bilaterali frontali


Dipende sempre in relazione a quale persona tale sviluppo ectopico appartenga vale a dire alla stessa (cosa alquanto dangerosa) o alla parte complementare ( e su ciò si aprireberro scenari alquanti inestricabili in tale sede e riterrei la discussione demandata  a data da definire)

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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11 Anni 9 Mesi fa #197565 da bluefender
Risposta da bluefender al topic Re:Ultima epistola?
concordo sul rinvio a data da definirsi (2089?) tale discussione. il punto è che l&#39;adepta wikipediana non sarà presente online prima di domani.

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11 Anni 9 Mesi fa #197571 da trekka
Risposta da trekka al topic Re:Ultima epistola?
Scusate il ritardo.
Dunque direi che concordo con la linea di intervento di bluefender e con l&#39;analisi proposta.

interromperei decisamente la terapia anticoagulante fino a EGDS ultimata anche perchè gli indici di coagulazione sono buoni così come i marcatori cardiaci.

Proporrei anche una colonscopia o almeno un Rx addome con mdc. non escluderei data l&#39;età alterazioni patologiche del tratto intestinale

E&#39; facile sapere contro cosa si combatte. Più difficile è sapere in cosa davvero si crede.

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11 Anni 9 Mesi fa #197572 da Morfeo
Risposta da Morfeo al topic Re:Ultima epistola?
Io mi chiedo perchè nessuno prende mai in considerazione un rx torace,un emogasanalisi ed un eco tt.boh...
Comunque non è mai consigliabile sospendere del tutto l&#39;antiaggregazione,essendo terapia duplice nel caso,si sospende il plavix e si mantiene l&#39;aspirina,anche in previsione di un intervento imminente.

Black as night, black as coal, I wanna see the sun blotted out from the sky,I wanna see it painted black.

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11 Anni 9 Mesi fa #197574 da trekka
Risposta da trekka al topic Re:Ultima epistola?
Perchè siamo poco pratici! e i nostri professori si sentono ER forse...

Ma se il problema è stata l&#39;aspirina?

E&#39; facile sapere contro cosa si combatte. Più difficile è sapere in cosa davvero si crede.

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11 Anni 9 Mesi fa #197579 da bluefender
Risposta da bluefender al topic Re:Ultima epistola?

rx torace
emogasanalisi
eco tt


in questo caso quali sono le rispettive indicazioni?

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11 Anni 9 Mesi fa - 11 Anni 9 Mesi fa #197582 da Morfeo
Risposta da Morfeo al topic Re:Ultima epistola?

Ma se il problema è stata l&#39;aspirina?

Non si sospende il clopidogrel perchè si ritiene che sia la causa del sanguinamento,ma perchè è quello ad emivita più lenta (7 giorni) e le linee guida consigliano di sospendere questa classe di farmaci (tienopiridine) e di mantenere l&#39;aspirina (che richiede una sospensione di 3 giorni) in un caso come questo,ossia sanguinamento in atto e possibile procedura invasiva, in quanto mantenendo solo il clopidogrel ci possono essere sanguinamenti fatali durante un intervento. Il plavix si riprende il più presto possibile. La sospensione di tutti e due (linee AHA) ha dimostrato un aumento della mortalità e morbilità (trombosi) in questa classe di pazienti (cardiopatici, questo ha avuto uno NSTEMI recente,penso che abbia uno stent,ma non è detto nella trattazione del caso).

rx torace
emogasanalisi
eco tt


in sintesi:
1) RX torace: esclusione di edema polmonare (è pur sempre un paziente con una funzionalità cardiaca compromessa), valutazione del circolo bronchiale e della trama del parenchima polmonare, visualizzazione dell&#39;aia cardiaca e dell&#39;arco aortico (la dissecazione è da mettere sempre in dd con dolore toracico)
2) Ega: Stato metabolico equilibrio acido base, elettroliti e scambi respiratori: il paziente è ipovolemico,probabilmente in acidosi metabolica con compenso polmonare (tachipnea). Una glicemia dall&#39;ega è sempre utile,come gli elettroliti estemporanei (K+) sono utili in un paziente cardiopatico.
3) Eco tt: permette una rapida valutazione della cinetica di parete e setto (quattro camere) di zone aneurismatiche e di dilatazione aortica. Chi sa andare oltre può calcolare anche il TAPSE,un indice indiretto delle pressioni polmonari e della funzionalità ventricolare destra.

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Ultima Modifica 11 Anni 9 Mesi fa da .

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