Ultima epistola?

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10 Anni 3 Mesi fa #219135 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

(Risposta con la collaborazione di Cyanide, collega di fiducia)
Al giorno d'oggi, l'eco, alla luce dei dolori addominali e gli altri sintomi all'arrivo, andrebbe fatta. Poi altri esami ematici per trovare altri segni di flogosi (VES, PCR e leucociti). (In caso di colecistite, una complicazione, oltre alla peritonite, è la sepsi da gram negativi). Una volta capita la fonte, antibiotici appropriati e terapia di supporto.


Sicuramente un eco e se non si vede nulla  perchè il paziente è ciccio si passa alla TC addominale.
Se possibile aggiungerei agli esami di flogosi una procalcitonina.
prima di capire fonte sicuramente bisogna iniziare a trattare, suggerimenti?
cosa intende per terapia di supporto?


*********************************************************************

Io avrei proceduto così con il paziente:
1)rapida anamnesi patologica prossima


Concordo con Lei, viste le condizioni si raccoglieva da qualche familiare nel caso in questione dalla moglie.

2)esame obiettivo generale (con un occhio particolare allo stato di idratazione delle mucose) e esame obiettivo dell'addome, raccolta parametri vitali (T°,fC, fR, PA, se c'è il pulse oximeter anche la pO2)


Concordo con lei , visto che il paziente presentava alterazione dello stato cognitivo almeno valutare se vi fosse rigor nucalis.
I parametri vitali sono fondamentali per stabilire la gravità e guidare la reidratazione o la necessita di assistenza ventilatoria o semplice supporto di ossigeno per via non invasiva.

3)avrei immediatamente tentato di abbassare la brutta febbre con un antipiretico, e, vista la diarrea e il vomito passate, se fosse stato necessario, avrei infuso della soluzione fisiologica. Se il paziente fosse stato restio alla collaborazione e avesse dimostrato segni di panico avrei anche dato delle benzodiazepine


quale antipiretico avrebbe usato?
io non avrei avuto dubbi sulla necessita di re-idratare il paziente, un paziente di questo tipo sicuramente ha una deplezione di volume ( setticemia, vomito, diarrea)

4)a questo punto: esame emocromocitometrico completo + pannello ematochimico con attenzione a transaminasi, fosfatasi alcalina, bilirubina diretta e inderetta, gamma-GT (tutti marker epatici, visto il dolore/gonfiore in ipocondrio destro). Nel sospetto di una sepsi avrei prescritto delle emocolture seriali, avrei inoltre chiesto l'aPTT e il PT, più dosaggio dei fibrinopeptidi (D-dimero) nel sospetto di una CID. L'ecografia dell'addome, visto che ora siamo ai giorni nostri ci sarebbe stata. Anche analisi completa delle urine, per indagare coinvolgimento renale.


Nella sua attenta disamina manca:
Amilasi, lipasi ---->per valutare una contestuale pancreatite ( se si tratta di calcolosi delle vie biliare come causa scatenante l sepsi vi può essere una sofferenza del pancreas).
urocoltura ( non fa parte dell'analisi delle urine).
creatinina
>fondamentale per valutare il coinvolgimento renale in corso di setticemia.
RX torace, ECG ( come minimo per avere un riscontro iniziale in un paziente critico).
farei anche una procalcitonina---> perchè?

5)prima dei risultati delle colture avrei dato antibiotici ad ampio spettro, come terapia empirica.


Per esempio cosa avrebbe utilizzato, a quale dosaggio e attraverso quale via di somministrazione ammettendo che il rene funzionasse bene?

6)una volta accertato il patogeno e l'origine della sepsi (batteriemia) avrei dato antibiotici ad escrezione biliare, ad esempio macrolidi. Le infezioni delle vie biliari sono, con maggior frequenza, causate da GRAM-, nella fattispecie E. Coli. Tuttavia anche gli Enterococchi (GRAM+) possono dare coinvolgimento biliare. Da non escludere nemmeno S. Tiphy (ma qui l'andamento della febbre sarebbe un potentissimo indice diagnostico).
Per quanto riguarda il coinvolgimento renale, mi viene da sospettare il rischio di una nefrite suppurativa discendente. In questo caso? Cosa fare?


Dare il macrolide in un caso di questo tipo non la vedo una opzione saggia, non avvalorata neppure dalle linee guida di trattamento della sepsi a partenza addominale.

Nel caso vi fosse una sepsi a partenza da una ostruzione delle vie urinari occorre coinvolgere l'urologo al fine che intervenga per risolvere l'ostacolo al deflusso di urina altrimenti il rene viene perso ( o comunque vi è questa possibilità).

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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10 Anni 3 Mesi fa #219137 da ARAGORN KING OF GONDOR
Le chiedo scusa per il ritardo ma studio e lavoro mi hanno rapito per l'intera giornata. Se chiedessi un consulto urologico per valutare le condizioni del rene cosa risponderebbe?

Attenderei il consulto dell'urologo per iniziare un trattamento antibiotico al fine di non caricare un rene che magari è già malandato di suo.

Secondo Lei è un procedimento adatto?

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10 Anni 3 Mesi fa #219138 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

Le chiedo scusa per il ritardo ma studio e lavoro mi hanno rapito per l'intera giornata. Se chiedessi un consulto urologico per valutare le condizioni del rene cosa risponderebbe?

Attenderei il consulto dell'urologo per iniziare un trattamento antibiotico al fine di non caricare un rene che magari è già malandato di suo.

Secondo Lei è un procedimento adatto?


Il consulto urologico serve per cercare di stabilire se quell'ostruzione sia causa della febbre cioè idronefrosi con suppurazione.
in ogni caso l'antibiotico va dato subito. Il concetto di sovraccarico non esiste.

Comunque al giorno d'oggi uno con la tac riusciva ad intuire se era un problema delle vie biliari o delle vie urinarie.
se era delle vie urinarie
>urologo per detendere la situazione di ostruzione delle vie urinarie.
se vie biliari
> gastroenterologo per valutare Indicazioni  ERCP e chirurgo se indicazioni chirurgiche.

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10 Anni 3 Mesi fa #219139 da ARAGORN KING OF GONDOR
Allora procederei con antibiotico ad ampio spettro, flebo di salina o Ringer Lattato (in base al livello di disidratazione appurato con l'esame obiettivo) e con i due consulti, in base ai risultati dei consulti il pz andrà trasferito nel reparto di competenza!

Un'ultima domanda: Quando lei dice che "il concetto di sovraccarico non esiste" è una definizione applicabile solo a questo caso (o a casi simili) oppure è universale, nel senso che non c'è rischio di peggiorare un ins. Renale con la somministrazione di un antibiotico?

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10 Anni 3 Mesi fa #219141 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

Allora procederei con antibiotico ad ampio spettro


per esempio cosa scriviamo ( facciamo finta che la creatinina sia di 0.8 mg%)


flebo di salina o Ringer Lattato (in base al livello di disidratazione appurato con l'esame obiettivo)


per esempio quanti ml di sf?

e con i due consulti, in base ai risultati dei consulti il pz andrà trasferito nel reparto di competenza!


mettiamo che la pressione massima sia di 80 mmHg, la frequenza respiratoria di 30 atti al minuto, lo stato di coscienza ancora quale reparto è consigliabile?

Un'ultima domanda: Quando lei dice che "il concetto di sovraccarico non esiste" è una definizione applicabile solo a questo caso (o a casi simili) oppure è universale, nel senso che non c'è rischio di peggiorare un ins. Renale con la somministrazione di un antibiotico?


il termine sovraccarico non viene usato in un simile contesto ( o almeno io non lo uso, lo uso per lo scompenso per esempio).
Chiaramente vi sono degli antibiotici  più tossici per il rene e se uno ha un rene un  scassato cerca di evitarli.

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10 Anni 3 Mesi fa #219147 da ARAGORN KING OF GONDOR

Allora procederei con antibiotico ad ampio spettro


per esempio cosa scriviamo ( facciamo finta che la creatinina sia di 0.8 mg%)


flebo di salina o Ringer Lattato (in base al livello di disidratazione appurato con l'esame obiettivo)


per esempio quanti ml di sf?

e con i due consulti, in base ai risultati dei consulti il pz andrà trasferito nel reparto di competenza!


mettiamo che la pressione massima sia di 80 mmHg, la frequenza respiratoria di 30 atti al minuto, lo stato di coscienza ancora quale reparto è consigliabile?

Un'ultima domanda: Quando lei dice che "il concetto di sovraccarico non esiste" è una definizione applicabile solo a questo caso (o a casi simili) oppure è universale, nel senso che non c'è rischio di peggiorare un ins. Renale con la somministrazione di un antibiotico?


il termine sovraccarico non viene usato in un simile contesto ( o almeno io non lo uso, lo uso per lo scompenso per esempio).
Chiaramente vi sono degli antibiotici  più tossici per il rene e se uno ha un rene un  scassato cerca di evitarli.


1) 2 G di Cefepima ogni 8 h via Endovena
2) 2 L di Salina via Flebo, finito il bolo nuovo esame obiettivo dello stato di Idratazione.
3) Personalmente penso che basterebbe un ricovero in reparto Urologia o gastroenterologia con periodici controlli di saturazione e pressione (Al momento dell'ammissione in reparto e poi ogni mezzora)

Concorda con me?

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10 Anni 3 Mesi fa - 10 Anni 3 Mesi fa #219149 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

1) 2 G di Cefepima ogni 8 h via Endovena
2) 2 L di Salina via Flebo, finito il bolo nuovo esame obiettivo dello stato di Idratazione.
3) Personalmente penso che basterebbe un ricovero in reparto Urologia o gastroenterologia con periodici controlli di saturazione e pressione (Al momento dell'ammissione in reparto e poi ogni mezzora)

Concorda con me?


1) il cefepime è ottimo antibiotico ma in questo caso assocerei un aminoglicoside. non uso tanto cefepime per cui avrei utilizzato tazocin 4,5 x ogni 8 o 6 ore + aminoglicosite tipo amicasil. oppure carbapenemico (imipenem, merrem) al posto del tazocin.

2)per iniziare potrebbe andare bene.

3) non mi sembra che sia stabile da metterlo in un normale reparto di degenza.

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti
Ultima Modifica 10 Anni 3 Mesi fa da .

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10 Anni 3 Mesi fa #219163 da Theli
Risposta da Theli al topic Re:Ultima epistola?

3) non mi sembra che sia stabile da metterlo in un normale reparto di degenza.


Terapia intensiva?

(Per quanto riguarda la risposta, mi congratulo col buon Lucaleo, che ne sa molto più di me, per ovvi motivi :))

"In ogni caso, veniamo dal nulla e andiamo nel nulla, e non c'è nulla di cui preoccuparsi" (Peter Wessel Zapffe)

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10 Anni 3 Mesi fa #219168 da ARAGORN KING OF GONDOR
1) ho scelto il Cefepime perchè è uno di quelli a più ampio spettro e a ridotta Nefrotossicità, diciamo che non volevo rigirare il dito nella piaga!
3) Allora concordo con Theli e lo manderei in terapia intensiva.... Non volevo bloccare un letto in ICU per un pz che forse non ne necessita al 100%

Riguardo a LucaLeo (che tralaltro, se non sbaglio è anche un mio collega qui a LT) è naturale che vanno i miei complimenti, così come vanno al Dr. Becchino che a mio avviso è uno dei migliori professori che si possano avere, sempre paziente con noi studenti di primo anno che tra un ossidoriduzione e un moto di proiettile ancora non hanno visto la medicina manco in TV

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10 Anni 3 Mesi fa - 10 Anni 3 Mesi fa #219179 da lucaleo
Risposta da lucaleo al topic Re:Ultima epistola?
Le mie proposte non vengono dalle mie conoscenze cliniche e farmacologiche, delle quali purtroppo sono ancora privo per questioni anagrafiche (in qualsiasi altro Paese e magari in qualche altra sparuta università italiana forse suonerebbe strano visto che frequento il 3° anno e che magari qualche corso più clinico potrebbero iniziare a farcelo fare...). Ho pensato ai macrolidi perché vengono escreti per via biliare. Credevo potessero essere una buona scelta per questo. Riguardo l'urocoltura ho commesso l'ingenuità di considerarla inclusa nell'esame completo delle urine.
Sulla procalcitonina so che è un marker di fase acuta davvero molto sensibile, che in caso di infezioni batteriche, soprattutto se c'è diffusione ematica (batteriemie/setticemie), si alza di molto sotto l'effetto del TNF-alpha. La rapidità e la sensibilità dell'indagine forse possono renderlo più adatto rispetto a PCR, SAA e VES? Credo sia anche più specifico per flogosi su base infettiva batterica, visto che si alza maggiormente in questi casi rispetto alla flogosi su base infettiva virale, per esempio.
Per quanto riguarda i dosaggi ammetto di non sapermi raccapezzare minimamente da solo.

PS: ah aragorn, non sapevo fossi anche tu al polo pontino! magari ci siamo pure visti senza riconoscerci xD
Ultima Modifica 10 Anni 3 Mesi fa da .

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