Ultima epistola?

il paziente aveva verosimilmente una infezione delle vie biliari , nel decorso aveva sviluppato dolenzia in ipocondrio e movimento delle transaminasi e della fosfatasi alkalina.

attualmente come ci si sarebbe comportati? quali esami e quali cure?

(Risposta con la collaborazione di Cyanide, collega di fiducia)

Al giorno d'oggi, l'eco, alla luce dei dolori addominali e gli altri sintomi all'arrivo, andrebbe fatta. Poi altri esami ematici per trovare altri segni di flogosi (VES, PCR e leucociti). (In caso di colecistite, una complicazione, oltre alla peritonite, è la sepsi da gram negativi). Una volta capita la fonte, antibiotici appropriati e terapia di supporto.

Io avrei proceduto così con il paziente:
1)rapida anamnesi patologica prossima
2)esame obiettivo generale (con un occhio particolare allo stato di idratazione delle mucose) e esame obiettivo dell'addome, raccolta parametri vitali (T°,fC, fR, PA, se c'è il pulse oximeter anche la pO2)
3)avrei immediatamente tentato di abbassare la brutta febbre con un antipiretico, e, vista la diarrea e il vomito passate, se fosse stato necessario, avrei infuso della soluzione fisiologica. Se il paziente fosse stato restio alla collaborazione e avesse dimostrato segni di panico avrei anche dato delle benzodiazepine
4)a questo punto: esame emocromocitometrico completo + pannello ematochimico con attenzione a transaminasi, fosfatasi alcalina, bilirubina diretta e inderetta, gamma-GT (tutti marker epatici, visto il dolore/gonfiore in ipocondrio destro). Nel sospetto di una sepsi avrei prescritto delle emocolture seriali, avrei inoltre chiesto l'aPTT e il PT, più dosaggio dei fibrinopeptidi (D-dimero) nel sospetto di una CID. L'ecografia dell'addome, visto che ora siamo ai giorni nostri ci sarebbe stata. Anche analisi completa delle urine, per indagare coinvolgimento renale.
5)prima dei risultati delle colture avrei dato antibiotici ad ampio spettro, come terapia empirica.
6)una volta accertato il patogeno e l'origine della sepsi (batteriemia) avrei dato antibiotici ad escrezione biliare, ad esempio macrolidi. Le infezioni delle vie biliari sono, con maggior frequenza, causate da GRAM-, nella fattispecie E. Coli. Tuttavia anche gli Enterococchi (GRAM+) possono dare coinvolgimento biliare. Da non escludere nemmeno S. Tiphy (ma qui l'andamento della febbre sarebbe un potentissimo indice diagnostico).
Per quanto riguarda il coinvolgimento renale, mi viene da sospettare il rischio di una nefrite suppurativa discendente. In questo caso? Cosa fare?

(Risposta con la collaborazione di Cyanide, collega di fiducia)
Al giorno d'oggi, l'eco, alla luce dei dolori addominali e gli altri sintomi all'arrivo, andrebbe fatta. Poi altri esami ematici per trovare altri segni di flogosi (VES, PCR e leucociti). (In caso di colecistite, una complicazione, oltre alla peritonite, è la sepsi da gram negativi). Una volta capita la fonte, antibiotici appropriati e terapia di supporto.

Sicuramente un eco e se non si vede nulla  perchè il paziente è ciccio si passa alla TC addominale.
Se possibile aggiungerei agli esami di flogosi una procalcitonina.
prima di capire fonte sicuramente bisogna iniziare a trattare, suggerimenti?
cosa intende per terapia di supporto?


*********************************************************************

Io avrei proceduto così con il paziente:
1)rapida anamnesi patologica prossima

Concordo con Lei, viste le condizioni si raccoglieva da qualche familiare nel caso in questione dalla moglie.

2)esame obiettivo generale (con un occhio particolare allo stato di idratazione delle mucose) e esame obiettivo dell'addome, raccolta parametri vitali (T°,fC, fR, PA, se c'è il pulse oximeter anche la pO2)

Concordo con lei , visto che il paziente presentava alterazione dello stato cognitivo almeno valutare se vi fosse rigor nucalis.
I parametri vitali sono fondamentali per stabilire la gravità e guidare la reidratazione o la necessita di assistenza ventilatoria o semplice supporto di ossigeno per via non invasiva.

3)avrei immediatamente tentato di abbassare la brutta febbre con un antipiretico, e, vista la diarrea e il vomito passate, se fosse stato necessario, avrei infuso della soluzione fisiologica. Se il paziente fosse stato restio alla collaborazione e avesse dimostrato segni di panico avrei anche dato delle benzodiazepine

quale antipiretico avrebbe usato?
io non avrei avuto dubbi sulla necessita di re-idratare il paziente, un paziente di questo tipo sicuramente ha una deplezione di volume ( setticemia, vomito, diarrea)

4)a questo punto: esame emocromocitometrico completo + pannello ematochimico con attenzione a transaminasi, fosfatasi alcalina, bilirubina diretta e inderetta, gamma-GT (tutti marker epatici, visto il dolore/gonfiore in ipocondrio destro). Nel sospetto di una sepsi avrei prescritto delle emocolture seriali, avrei inoltre chiesto l'aPTT e il PT, più dosaggio dei fibrinopeptidi (D-dimero) nel sospetto di una CID. L'ecografia dell'addome, visto che ora siamo ai giorni nostri ci sarebbe stata. Anche analisi completa delle urine, per indagare coinvolgimento renale.

Nella sua attenta disamina manca:
Amilasi, lipasi ---->per valutare una contestuale pancreatite ( se si tratta di calcolosi delle vie biliare come causa scatenante l sepsi vi può essere una sofferenza del pancreas).
urocoltura ( non fa parte dell'analisi delle urine).
creatinina

---

>fondamentale per valutare il coinvolgimento renale in corso di setticemia.
RX torace, ECG ( come minimo per avere un riscontro iniziale in un paziente critico).
farei anche una procalcitonina---> perchè?

5)prima dei risultati delle colture avrei dato antibiotici ad ampio spettro, come terapia empirica.

Per esempio cosa avrebbe utilizzato, a quale dosaggio e attraverso quale via di somministrazione ammettendo che il rene funzionasse bene?

6)una volta accertato il patogeno e l'origine della sepsi (batteriemia) avrei dato antibiotici ad escrezione biliare, ad esempio macrolidi. Le infezioni delle vie biliari sono, con maggior frequenza, causate da GRAM-, nella fattispecie E. Coli. Tuttavia anche gli Enterococchi (GRAM+) possono dare coinvolgimento biliare. Da non escludere nemmeno S. Tiphy (ma qui l'andamento della febbre sarebbe un potentissimo indice diagnostico).
Per quanto riguarda il coinvolgimento renale, mi viene da sospettare il rischio di una nefrite suppurativa discendente. In questo caso? Cosa fare?

Dare il macrolide in un caso di questo tipo non la vedo una opzione saggia, non avvalorata neppure dalle linee guida di trattamento della sepsi a partenza addominale.

Nel caso vi fosse una sepsi a partenza da una ostruzione delle vie urinari occorre coinvolgere l'urologo al fine che intervenga per risolvere l'ostacolo al deflusso di urina altrimenti il rene viene perso ( o comunque vi è questa possibilità).

Le chiedo scusa per il ritardo ma studio e lavoro mi hanno rapito per l'intera giornata. Se chiedessi un consulto urologico per valutare le condizioni del rene cosa risponderebbe?

Attenderei il consulto dell'urologo per iniziare un trattamento antibiotico al fine di non caricare un rene che magari è già malandato di suo.

Secondo Lei è un procedimento adatto?

Le chiedo scusa per il ritardo ma studio e lavoro mi hanno rapito per l'intera giornata. Se chiedessi un consulto urologico per valutare le condizioni del rene cosa risponderebbe?

Attenderei il consulto dell'urologo per iniziare un trattamento antibiotico al fine di non caricare un rene che magari è già malandato di suo.

Secondo Lei è un procedimento adatto?

Il consulto urologico serve per cercare di stabilire se quell'ostruzione sia causa della febbre cioè idronefrosi con suppurazione.
in ogni caso l'antibiotico va dato subito. Il concetto di sovraccarico non esiste.

Comunque al giorno d'oggi uno con la tac riusciva ad intuire se era un problema delle vie biliari o delle vie urinarie.
se era delle vie urinarie

---

>urologo per detendere la situazione di ostruzione delle vie urinarie.
se vie biliari

---

> gastroenterologo per valutare Indicazioni  ERCP e chirurgo se indicazioni chirurgiche.

Allora procederei con antibiotico ad ampio spettro, flebo di salina o Ringer Lattato (in base al livello di disidratazione appurato con l'esame obiettivo) e con i due consulti, in base ai risultati dei consulti il pz andrà trasferito nel reparto di competenza!

Un'ultima domanda: Quando lei dice che "il concetto di sovraccarico non esiste" è una definizione applicabile solo a questo caso (o a casi simili) oppure è universale, nel senso che non c'è rischio di peggiorare un ins. Renale con la somministrazione di un antibiotico?