Ultima epistola?

Vi orientate quindi verso una problematica di Shock….
iniziate O2 terapia con ossigeno .
prendete due accessi venosi e posizionate CV.
la saturazione non riuscite  a prenderla perché essendo ipoperfusa i numeri non sono attendibili.
fate una esplorazione rettale che nn evidenzia melena.


vi arriva subito EGA ( in O2 terapia).

pH  7.10,
PaO2 80 mm Hg
PaCO2 49 mm Hg,
SaO2 of 90%,
bicarbonati  13 mmol/L
base deficit -15.2 mmol/L


Hb 14.4
GB 7000 ( 79% neutrofili)
PLT 250000
Fate un RGT al dito che vi dice…Glicemia capillare

---

> 58 mg /dl
Creatinina 3.2 mg/dl
K 5.7
esame urine normale
RX torace-->segni di ARDS.


Viene fatta una puntura lombare siete in accordo?

vi arriva subito EGA ( in O2 terapia).

pH  7.10 --> [glow=red,2,300]Acidemia[/glow]
PaO2 80 mm Hg --> [glow=red,2,300]Ai limiti inferiori. Valore basso se si considera che la pz. è in O2 terapia[/glow]
PaCO2 49 mm Hg --> [glow=red,2,300]Elevata[/glow]
SaO2 of 90% --> [glow=red,2,300]Ai limiti inferiori/Bassa[/glow]
bicarbonati  13 mmol/L --> [glow=red,2,300]Bassi[/glow]

[glow=red,2,300]I dati dell'Emogasanalisi fanno pensare ad un'acidosi di origine 'mista' (Metabolica/Respiratoria) --> C'è una riduzione dei Bicarbonati (verosimile consumo conseguente ad aumento della produzione di acidi organici. Occorrerebbe valutare Gap anionico e Lattati). C'è un aumento della PaCO2 (ipercapnia e ipossiemia legate verosimilmente alla condizione di ARDS)[/glow]



Hb 14.4 --> [glow=red,2,300]Normale [/glow]
GB 7000 ( 79% neutrofili) --> [glow=red,2,300]Non c'è leucocitosi. Lieve neutrofilia?[/glow]
PLT 250000 --> [glow=red,2,300]Normali[/glow]
Fate un RGT al dito che vi dice…Glicemia capillare

---

> 58 mg /dl --> [glow=red,2,300]Bassa[/glow]
Creatinina 3.2 mg/dl --> [glow=red,2,300]Alta[/glow]
K 5.7 --> [glow=red,2,300]Iperkaliemia[/glow]
esame urine normale
RX torace-->segni di ARDS.


Viene fatta una puntura lombare siete in accordo? --> [glow=red,2,300]Sospetta sepsi meningococcica? Ipotizzo anche che l'escara necrotica a livello della gamba sinistra potrebbe non essere legata ad un'ulcera cutanea (l'ultima effettivamente era a livello del piede destro), ma al morso di una zeccaccia -> Rickettsiosi? Confesso che mi mette un po' in crisi l'assenza di leucocitosi, forse mi sono fossilizzato nell'ipotesi settica...[/glow]

PS --> Considerate data ed ora, un pensiero per Becchino, astanti ed astantesse:

E fintzas un atter'annu
si ch'este andau,
attesu, in su pradu mannu
de su tempus colau.
Siat cust'annu nou
serenu e chene nues
pro su camminu tou
e de sos caros tuos

Le ulcere sono specifiche di quelle del paziente diabetico comunque l'ipotesi intracellulare da rickettia è da considerare nella differenziale.


Al controllo successivo diminuzione delle piastrine allungamento PT e PPT , diminuzion e del fibrinogeno ed aumento di D-dimero
Paziente rianimata con :
intravenous (IV) crystalloid, non specifica in maniera differente , mettiamo SF 500 a xx/ cc/h
IV steroids

---

>quale sarebbe il razionale?
a)sepsi?
b)ipotensione, iperkaliemia, ipoglicemia, petecchie , CID?
vasopressor support, non specifica saranno  al solito o la noradrenalina o la dopamina.
and IV antibiotics--->non dice quali antibiotici ( io avrei usato una di queste associazioni:
1) vancomicina + Merrem
2) tazocin + Levoxacin ( o ciproxin)
3) vancomicina  +Tazocin

PS : la sua associazione comunque è ottima CEF di 3 generazione + AG , qui non mi ispira troppo per il 3 di creatina e poi attualmente si prediligono, quando possibile, farmaci meno nefrotossici ( leggasi fluorochinolonici))

intubata--->ha una ards difficile che riesca a respirate di suo.
PL negativa per segni di interessamento infettivo del liquor.
Gram stain and blood culture samples of the skin lesions are obtained.

il quadro clinico configurerebbe così impostato cosa?
sepsi + ipotensione + petecchie + CID, (ipoglicemia ed iperkaliemia)

quali ( due)  esami ( uno strumentale ed uno ematico) sarebbe utili per confermare la supposizione di diagnosi?

IV steroids

---

>quale sarebbe il razionale?

So che è indicata la somministrazione di corticosteroidi nel pz. 'refrattario' alla terapia con Fluidi + Vasopressori (Ipotensione non risolta), anche se l'effettiva utilità della somministrazione degli steroidi non è accertata (credo).

In questo caso potrebbe essere presente anche una situazione di scarsa produzione di ormoni corticosurrenalici endogeni.

il quadro clinico configurerebbe così impostato cosa?
sepsi + ipotensione + petecchie + CID, (ipoglicemia ed iperkaliemia)

quali ( due)  esami ( uno strumentale ed uno ematico) sarebbe utili per confermare la supposizione di diagnosi?

Sepsi complicata da Insufficienza surrenalica acuta (Sindrome di Waterhouse-Friedrichson?)?

Dosaggio ACTH + Cortisolo?; TC addome?

IV steroids

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>quale sarebbe il razionale?

So che è indicata la somministrazione di corticosteroidi nel pz. 'refrattario' alla terapia con Fluidi + Vasopressori (Ipotensione non risolta), anche se l'effettiva utilità della somministrazione degli steroidi non è accertata (credo).

In questo caso potrebbe essere presente anche una situazione di scarsa produzione di ormoni corticosurrenalici endogeni.

il quadro clinico configurerebbe così impostato cosa?
sepsi + ipotensione + petecchie + CID, (ipoglicemia ed iperkaliemia)

quali ( due)  esami ( uno strumentale ed uno ematico) sarebbe utili per confermare la supposizione di diagnosi?

Sepsi complicata da Insufficienza surrenalica acuta (Sindrome di Waterhouse-Friedrichson?)?

Dosaggio ACTH + Cortisolo?; TC addome?

ok, il quadro evolve verso exitus.
le emocolture evidenziano crescita di Pseudomonas aeruginosa ( sensibile a gentamicina, amikacina, ciprofloxacina, norfloxacina, meropenem, aztreonam, ed ad altri ) .

Lo pseudomonas  di per se era facile da curare essendo pluri sensibile, l'amoxicillina somministrata dal curante a posteriori è stata una scelta erronea.
Nel guidare la terapia ospedaliera si consideri anche la non risposta alla amoxicillina.

I miei omaggi e le mie riverenze ILBecco.