Ultima epistola?

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9 Anni 11 Mesi fa - 9 Anni 11 Mesi fa #237334 da
Risposta da al topic Re:Ultima epistola?
Della serie "Meglio tardi che mai"...provo io.

Maschio 68 anni, dispnea acuta, febbre e iperleucocitosi. in anamnesi ipertensione, ipercolesterolemia trattato con ace inibitore e statine. 3 anni fa colecistectomia. un aumento dei globuli bianchi era stato segnalato in tale occasione ma non era stato indagato.
Ora ha febbre 39-40 gradi insorta in 24 ore che si accompagna a dispnea grave. è il terzo episodio febbrile in 3 mesi (trattamenti precendenti macrolidi e prednisone).
all EO : crepitii in base dx, adenolinfopatie ascellari e cervicali, mobili e indolori.
Pressione 120/70, 115 bpm 21 atti resp min.
– Hémogramme GR : 2,85 T/L; Hb : 97 g/L; hte : 28%; VGM : 98,1 fL; TCMH : 34 pg; CCHM
: 30; leucocytes 45,1 G/L (PNN : 15%, PNE : 0%; PNB : 0%; lymphocytes : 83%; monocytes :
2%) plaquettes 153 G/L; réticulocytes : 220 G/L; Ionogramme : Na : 135 mmol/L; K : 3,8
mmol/L; CI : 102 mmol/L; RA : 20 mmol/L; protéines totales : 68 g/L; phosphore : 1,02
mmol/L; urée 5,6 mmol/L; créatinine : 82 micromol/L.
– emogas : pH : 7,50; P02 : 8,7; Kpa (65 mm Hg), PCO2 : 3,2 Kpa (24 mmHg);
Biarbonates 22 mmol/L; Sa02 : 92%. Bilan hépatique : ALAT 23 U/L (N < 35); ASAT 29 U/L
(N < 35); bilirubine totale : 28 micromol/L (2-17), conjuguée : 2 micromol/L (1-6); gamma-
GT : 56 U/L (0-41); phosphatases alcalines : 65 U/L (44-98); LDH : 350 U/L (< 290); haptoglobine
plasmatique < 0,1 g/L; électrophorèse des protéines sériques : protides totaux : 68 g/L
(albumine 40 g/L, alpha-1 : 2 g/L, alpha-2 : 10 g/L, bêta 12 g/L, gamma : 4 g/L).

dividerei i due problemi così tanto per iniziare……:

1) dispnea acuta, febbre
  Ora ha febbre 39-40 gradi insorta in 24 ore che si accompagna a dispnea grave
crepitii in base dx
– emogas : pH : 7,50; P02 : 8,7; Kpa (65 mm Hg), PCO2 : 3,2 Kpa (24 mmHg);

2) adenolinfopatie ascellari e cervicali, mobili e indolori.
GR : 2,85 T/L; Hb : 97 g/L; hte : 28%; VGM : 98,1 fL; TCMH : 34 pg; CCHM
: 30; leucocytes 45,1 G/L (PNN : 15%, PNE : 0%; PNB : 0%; lymphocytes : 83%; monocytes :
2%) plaquettes 153 G/L
LDH : 350 U/L (< 290)

1)qual è il problema che potete individuare in questo paziente?  che esami supplementari fareste per la sua condizione respiratoria?

° 3 episodi febbrili in tre mesi --> Verosimile predisposizione alle infezioni (immunocompromissione)
° Febbre + Dispnea + Crepitii in base dx --> Verosimile polmonite --> Rx torace (EGA già eseguita -> Alcalosi [Verosimilmente respiratoria] + Ipossiemia + Ipocapnia -> Quadro EGA compatibile con Polmonite e tachipnea [FR = 21])

2) come interpretare i dati ematologici? che esami fareste?

° GR : 2,85 T/L; Hb : 97 g/L; hte : 28% --> Anemia (HgB 9.7 g/dl; RBC 2850000 *mm3; HCT 28%)
° leucocytes 45,1 G/L (PNN : 15%, PNE : 0%; PNB : 0%; lymphocytes : 83%; monocytes :
2%) --> Leucocitosi con linfocitosi (WBC 45000 *mm3; Inversione della formula leucocitaria con importante linfocitosi) --> Verosimile patologia linfoproliferativa (Considerati i dati a disposizione -> Verosimile Leucemia linfatica cronica) --> Striscio di sangue periferico + Agoaspirato/Biopsia midollare + Biopsia linfonodale

3)quale anomalia biologica ha predisposto all&#039;infezione? e a queali infezioni predispone?

Accumulo di linfociti &#039;non funzionali&#039; --> Predisposizione alle infezioni virali, fungine e parassitarie
Ultima Modifica 9 Anni 11 Mesi fa da .

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9 Anni 11 Mesi fa #237369 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?
piccolo intermezzo nello sviluppo del caso del paziente con LLC +  polmonite.....


www.repubblica.it/economia/2011/12/26/ne...sonale-27223979/?rss

carissimi ci vorrà ancora tanto per eliminare i concorsi?


Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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9 Anni 11 Mesi fa #237371 da Poison
Risposta da Poison al topic Re:Ultima epistola?
1)  esami supplementari
● Examens à réaliser :
– En urgence.
– Radiographie thoracique de face et de profil en inspiration profonde : syndrome alvéolaire
avec bronchogramme aérique, systématisé au lobe inférieur gauche.
– Hémocultures multiples, au moment des pics fébriles, en milieu aérobie et anaérobie.
– Sérologies : mycoplasme, chlamydiae, légionelle.
– Antigénurie pneumococcique.
– Dosage de C-reactive-protein
– Lavage broncho-alvéolaire réalisé sous fibroscopie avec prélèvement distal protégé. Analyse
cytologique, examen direct bactériologique et mise en culture.
2) le anomalie ematologiche sono giuste. Per confermare la diagnosi di LLC bisogna fare l&#039;immunofenotipo linfocitario su sangue periferico.
3) ipogammaglobulinemia, infezioni batteriche da germio capsulati.


ecco le altre domande

4) la diagnosi di LLC è confermata. a distanza dall&#039;episodio acuto, sotto trattamento specifico per LLC, il pz manifesta dispnea da sforzo ingravescente e astenia importante. ecco gli esami GB :3,8 G/L (PNN :60 %, PNE : 0%, PNB: 0%, lymphocytes: 30%, monocytes : 10%, plaquettes : 180 G/L, Hb : 60 g/L, VGM : 84 fL, réticulocytes :
1 G/L (1000/mm). qual è la vostra ipotesi diagnostica e come la confermate??

5) il paziente viene trattato con corticoterapia 1g/die da 6 settimane, si ripresenta al PS per dispnea progressiva  comparsa da 24 ore. All&#039; EO 40 atti resp al minuto, tosse secca non produttiva e crepitii bibasali. febbre 38°C. L&#039;rx mostra una sindrome alveolo interstiziale bilaterale. EGA: : P02: 6 Kpa, PC02 : 3 Kpa, saturation 02: 80%, pH : 7,50. Vi mostra una ricetta che comprende oltre al prednisone, del calcio Didronel 400mg/die per 14 giorni ogni mese da tre mesi, del cloruro di potassio, un pansement digestif (www.soins-infirmiers.com/pansement_digestif.php). che condotta tenete sul piano diagnostico e terapeutico?

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9 Anni 11 Mesi fa #237391 da
Risposta da al topic Re:Ultima epistola?

4) la diagnosi di LLC è confermata. a distanza dall&#039;episodio acuto, sotto trattamento specifico per LLC, il pz manifesta dispnea da sforzo ingravescente e astenia importante. ecco gli esami GB :3,8 G/L (PNN :60 %, PNE : 0%, PNB: 0%, lymphocytes: 30%, monocytes : 10%, plaquettes : 180 G/L, Hb : 60 g/L, VGM : 84 fL, réticulocytes :
1 G/L (1000/mm). qual è la vostra ipotesi diagnostica e come la confermate??

Considerati:
a) Anemia (HgB -> 6 g/dl) - Normocitica (MCV 84)
b) Bassi livelli di reticolociti
La causa più probabile dell&#039;anemia (che giustifica la sintomatologia) -a mio parere- è un deficit di produzione di eritrociti in conseguenza della terapia per il trattamento della Leucemia linfatica cronica.
Per escludere altre possibili cause di anemia ipoproliferativa potrebbe essere utile il dosaggio di Sideremia, Ferritina, Transferrina (Ev. Anemia sideropenica); Creatininemia, Azotemia + Clearance della creatinina (Ev. Anemia ipoproliferativa da deficit di Eritropoietina in Insufficienza renale).
Sinceramente non so se in questo caso si renda necessaria una Biopsia midollare o se sia sufficiente basarsi sulla clinica +  Esclusione altre cause di anemia

5) il paziente viene trattato con corticoterapia 1g/die da 6 settimane, si ripresenta al PS per dispnea progressiva  comparsa da 24 ore. All&#039; EO 40 atti resp al minuto, tosse secca non produttiva e crepitii bibasali. febbre 38°C. L&#039;rx mostra una sindrome alveolo interstiziale bilaterale. EGA: : P02: 6 Kpa, PC02 : 3 Kpa, saturation 02: 80%, pH : 7,50. Vi mostra una ricetta che comprende oltre al prednisone, del calcio Didronel 400mg/die per 14 giorni ogni mese da tre mesi, del cloruro di potassio, un pansement digestif (www.soins-infirmiers.com/pansement_digestif.php). che condotta tenete sul piano diagnostico e terapeutico?

Dal punto di vista diagnostico sono dati rilevanti:
a) Sindrome alveolo-interstiziale bilaterale
b) Esordio acuto (dispnea progressiva comparsa da 24 ore)
c) PaO2/FiO2 -> 45/0.21 = 210 ca (nei criteri per la diagnosi di ARDS si parla di rapporto inferiore a 200)

In ogni caso, a prescindere dai criteri diagnostici &#039;puri&#039;, si rilevano:
- Severa dispnea
- Febbre
- Importante aumento della FR
- Tosse
- Ipossiemia (con ipocapnia e alcalosi compatibili con la tachipnea)

Per cui c&#039;è un verosimile quadro di polmonite (probabilmente secondaria ad immunosoppressione -Patologia di base + Trattamento cortisonico-) ad andamento severo, con probabile danno a carico della barriera alveolo-capillare (sindrome alveolo-intertiziale bilaterale).

Per quello che riguarda l&#039;iter diagnostico, innanzitutto rileverei i parametri vitali &#039;mancanti&#039; (PA, FC).
Eseguirei Emocromo + &#039;Routine&#039; ematochimica (Glicemia, Creatininemia, Elettroliti, ecc.)
Riprenderei, inoltre, la risposta alla prima domanda (Emocolture, Accertamenti microbiologici -anche per identificazione di eventuale polmonite virale-, ecc.).
Aggiungerei un ECG + Ecocardio -eventualmente- per escludere l&#039;origine cardiaca del quadro Rx del pz. (fattori di rischio cardiovascolare --> Ipertensione, Ipercolesterolemia. Manca dolore toracico, cmq, e la clinica sembra deporre per una patologia polmonare primitiva).

Per quello che riguarda il trattamento sarebbe opportuno conoscere meglio la situazione (Parametri vitali, Ematochimici, ecc.). Di base, come trattamento immediato:
- Ossigenazione del pz. (credo che la FR così elevata sia un&#039;indicazione all&#039;intubazione orotracheale)
- Somministrazione terapia antibiotica empirica (Es. -> Claritromicina + Levofloxacina)

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9 Anni 11 Mesi fa #237392 da
Risposta da al topic Re:Ultima epistola?

www.repubblica.it/economia/2011/12/26/ne...sonale-27223979/?rss

carissimi ci vorrà ancora tanto per eliminare i concorsi?

Buonasera Becchino. Posso chiederle se la domanda è ironica? O a suo parere i concorsi come sono concepiti attualmente hanno fatto il loro tempo?

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9 Anni 11 Mesi fa #237396 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

4) la diagnosi di LLC è confermata. a distanza dall&#039;episodio acuto, sotto trattamento specifico per LLC, il pz manifesta dispnea da sforzo ingravescente e astenia importante. ecco gli esami GB :3,8 G/L (PNN :60 %, PNE : 0%, PNB: 0%, lymphocytes: 30%, monocytes : 10%, plaquettes : 180 G/L, Hb : 60 g/L, VGM : 84 fL, réticulocytes :
1 G/L (1000/mm). qual è la vostra ipotesi diagnostica e come la confermate??

Considerati:
a) Anemia (HgB -> 6 g/dl) - Normocitica (MCV 84)
b) Bassi livelli di reticolociti
La causa più probabile dell&#039;anemia (che giustifica la sintomatologia) -a mio parere- è un deficit di produzione di eritrociti in conseguenza della terapia per il trattamento della Leucemia linfatica cronica.
Per escludere altre possibili cause di anemia ipoproliferativa potrebbe essere utile il dosaggio di Sideremia, Ferritina, Transferrina (Ev. Anemia sideropenica); Creatininemia, Azotemia + Clearance della creatinina (Ev. Anemia ipoproliferativa da deficit di Eritropoietina in Insufficienza renale).
Sinceramente non so se in questo caso si renda necessaria una Biopsia midollare o se sia sufficiente basarsi sulla clinica +  Esclusione altre cause di anemia

5) il paziente viene trattato con corticoterapia 1g/die da 6 settimane, si ripresenta al PS per dispnea progressiva  comparsa da 24 ore. All&#039; EO 40 atti resp al minuto, tosse secca non produttiva e crepitii bibasali. febbre 38°C. L&#039;rx mostra una sindrome alveolo interstiziale bilaterale. EGA: : P02: 6 Kpa, PC02 : 3 Kpa, saturation 02: 80%, pH : 7,50. Vi mostra una ricetta che comprende oltre al prednisone, del calcio Didronel 400mg/die per 14 giorni ogni mese da tre mesi, del cloruro di potassio, un pansement digestif (www.soins-infirmiers.com/pansement_digestif.php). che condotta tenete sul piano diagnostico e terapeutico?

Dal punto di vista diagnostico sono dati rilevanti:
a) Sindrome alveolo-interstiziale bilaterale
b) Esordio acuto (dispnea progressiva comparsa da 24 ore)
c) PaO2/FiO2 -> 45/0.21 = 210 ca (nei criteri per la diagnosi di ARDS si parla di rapporto inferiore a 200)

In ogni caso, a prescindere dai criteri diagnostici &#039;puri&#039;, si rilevano:
- Severa dispnea
- Febbre
- Importante aumento della FR
- Tosse
- Ipossiemia (con ipocapnia e alcalosi compatibili con la tachipnea)

Per cui c&#039;è un verosimile quadro di polmonite (probabilmente secondaria ad immunosoppressione -Patologia di base + Trattamento cortisonico-) ad andamento severo, con probabile danno a carico della barriera alveolo-capillare (sindrome alveolo-intertiziale bilaterale).

Per quello che riguarda l&#039;iter diagnostico, innanzitutto rileverei i parametri vitali &#039;mancanti&#039; (PA, FC).
Eseguirei Emocromo + &#039;Routine&#039; ematochimica (Glicemia, Creatininemia, Elettroliti, ecc.)
Riprenderei, inoltre, la risposta alla prima domanda (Emocolture, Accertamenti microbiologici -anche per identificazione di eventuale polmonite virale-, ecc.).
Aggiungerei un ECG + Ecocardio -eventualmente- per escludere l&#039;origine cardiaca del quadro Rx del pz. (fattori di rischio cardiovascolare --> Ipertensione, Ipercolesterolemia. Manca dolore toracico, cmq, e la clinica sembra deporre per una patologia polmonare primitiva).

Per quello che riguarda il trattamento sarebbe opportuno conoscere meglio la situazione (Parametri vitali, Ematochimici, ecc.). Di base, come trattamento immediato:
- Ossigenazione del pz. (credo che la FR così elevata sia un&#039;indicazione all&#039;intubazione orotracheale)
- Somministrazione terapia antibiotica empirica (Es. -> Claritromicina + Levofloxacina)


come al solito ottima analisi carissimo, per il problema polmonare, pensi alle polmoniti interstiziali nel hiv......qui si dovrebbe fare broncoscopia o terapia empirica con....
un piccolo appunto:
il macrolide + levofloxacina è ottima se pensa ad una legionella altrimenti non ha senso ,non viene utilizzata.

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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9 Anni 11 Mesi fa #237398 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?

www.repubblica.it/economia/2011/12/26/ne...sonale-27223979/?rss

carissimi ci vorrà ancora tanto per eliminare i concorsi?

Buonasera Becchino. Posso chiederle se la domanda è ironica? O a suo parere i concorsi come sono concepiti attualmente hanno fatto il loro tempo?

servono a selezionare le raccomandazioni....
io penso che il colloquio con periodo di prova sia il criterio migliore.


Mettiamo caso che Lei si presenti ad un concorso con altri candidati molto titolati, Lei magari arriva ultimo....
lei ha una buona visione della medicina per cui non vedo perché debba arrivare ultimo.
io preferirei fare un colloqui con i candidati poi provare per , diciamo , 1 mese come si muovono , in azione e poi scegliere chi è in grado di svolgere meglio i compiti di reparto o ps che sia.


Conosco persone con un palmares da premio nobel ( che fa punti in concorso a parità di altre cose potrebbe fare la differenza)  da cui non fare i curare neppure il mio gatto
saluti.

Prima di scavare una fossa, prepara bene il terreno.
Prima di seppelire un Cadavere accertati della sua morte. Prima di chiudere il cancello del cimitero controlla che siano usciti tutti....... i visitatori non i defunti

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9 Anni 11 Mesi fa #237419 da
Risposta da al topic Re:Ultima epistola?

il macrolide + levofloxacina è ottima se pensa ad una legionella altrimenti non ha senso ,non viene utilizzata.

Ok.

per il problema polmonare, pensi alle polmoniti interstiziali nel hiv......qui si dovrebbe fare broncoscopia o terapia empirica con....

Cotrimoxazolo (Trimetoprim + Sulfametoxazolo)?

io penso che il colloquio con periodo di prova sia il criterio migliore.
io preferirei fare un colloqui con i candidati poi provare per , diciamo , 1 mese come si muovono , in azione e poi scegliere chi è in grado di svolgere meglio i compiti di reparto o ps che sia.
Conosco persone con un palmares da premio nobel ( che fa punti in concorso a parità di altre cose potrebbe fare la differenza)  da cui non fare i curare neppure il mio gatto

Capito.
A mio parere, questo sarebbe un sistema ottimo a condizione che l&#039;esaminatore (o gli esaminatori) possedesse tre qualità fondamentali: preparazione, capacità di osservazione, onestà.
Dal mio punto di vista ho dei dubbi che si tratti di qualità sempre presenti in chi è deputato a scegliere (soprattutto l&#039;ultima).
D&#039;altronde, però, a quanto ho capito anche coi concorsi attuali la trasparenza, a volte, è un optional. Dunque a quel punto sarei d&#039;accordo anch&#039;io sul cercare un sistema che, se ben applicato, portasse ad una selezione basata maggiormente sulle reali capacità dei candidati.

Penso che cmq la coperta rimanga sempre un po&#039; corta: dove c&#039;è elevata discrezionalità della commissione rischia di esserci arbitrio non giustificato; dove c&#039;è bassa discrezionalità, puntando magari sui titoli -come nel suo esempio- si rischia di non arrivare a valutare adeguatamente le attitudini dei candidati...un casotto!

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9 Anni 11 Mesi fa #237423 da Poison
Risposta da Poison al topic Re:Ultima epistola?
Question n° 4:
● Erythroblastopénie auto-immune :
● Arguments :
– Anémie normocytaire arégénérative avec retentissement clinique, sans anomalie des autres
lignées, ce qui rend peu probable une insuffisance médullaire par envahissement ou une
toxicité médicamenteuse.
● Confirmation diagnostique :
– Myélogramme : baisse de la lignée érythroblastique.
– Test de Coombs direct souvent positif.
N.B. : question jugée ambiguë par les hématologues car cette complication est très rare,
survient surtout chez les patients traités par Fludarabine (comme l’hémolyse) et devant
une érythroblastopénie l’étiologie à Parvovirus B19 doit également être évoquée. Mais les
auteurs demandent " quelle est votre hypothèse " au singulier.

Question n° 5 :
● On évoque une pneumocystose pulmonaire.
● Arguments :
– Immunodépression, pas de chimioprophylaxie, dyspnée, toux sèche, fébricule, crépitants
fins bilatéraux, syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral et symétrique, hypoxémie sévère,
effet shunt, alcalose respiratoire non compensée.
● Conduite à tenir :
– Diagnostique :
* Lavage broncho-alvéolaire qui sera effectué après la mise en route du traitement
* sous oxygénothérapie nasale ou ventilation assistée si nécessaire
www.laconferencehippocrate.com 13
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Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
Dossier n° 15
* recherche de kystes de Pneumocystis Carinii après coloration de Gomori-Grocott à l’examen
direct et en immunofluorescence spécifique en cas de doute
* pour le diagnostic différentiel : hémocultures en milieu aérobie et anaérobie
– Bilan biologique pré-thérapeutique :
* LDH, dont la valeur est pronostique
* Hémogramme, plaquettes, hémostase
* Ionogramme plasmatique, urée, créatininémie, calcémie
* Electrocardiogramme
– Thérapeutique :
* Hospitalisation en urgence en réanimation
* Monitorage continu cardiotensionnel et par oxymètre de pouls
* Pose d’une voie veineuse périphérique
* Oxygénothérapie soit par voie nasale soit par ventilation assistée au masque soit par intubation
trachéale selon la PaO2
* Antibiothérapie par voie intraveineuse active sur les pneumocystes
* Cotrimoxazole, triméthoprime et sulfamétoxazole, Bactrim®, 12 ampoules par jour
* Pendant 21 jours
* Acide folique par voie orale
* Poursuite de la corticothérapie orale 1 mg/kg/jour
* Surveillance clinique et paraclinique de l’évolution et de la tolérance du traitement :
■ Fréquences cardiaque et respiratoire, tension artérielle, température, saturation, état
cutané, électrocardiogramme
■ Ionogramme plasmatique, urée, créatininémie, bilan hépatique, gazométrie artérielle,
hémogramme, plaquettes, glycémie
■ A distance du traitement initial il faudra poursuivre une chimioprophylaxie par
Bactrim fort®, 1 comprimé par jour.

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9 Anni 11 Mesi fa #237448 da ILBecchino
Risposta da ILBecchino al topic Re:Ultima epistola?


A mio parere, questo sarebbe un sistema ottimo a condizione che l&#039;esaminatore (o gli esaminatori) possedesse tre qualità fondamentali: preparazione, capacità di osservazione, onestà.


L&#039;esaminatore ovviamente dovrebbe essere il Primario o come si chiama adesso il Direttore.
il Direttore dovrebbe essere per definizione , a mio parere , un medico non solo preparato ma di più……
Mettiamo che il direttore  è anche un ottimo medico, a questo punto basta che osservi ( non occorre che sia un ottimo osservatore)come si muove il candidato per vedere se è in grado di fare bene il compito che deve svolgere. se per esempio ad uno che ha avuto una classica sincope vaso vagale richiede una TC encefalo o uno che ha dolore di parete una troponina et cetc…non ci vuole un genio per capire che qualcosa nn va…..
Se uno si mette in casa uno che non capisce na mazza per fare un favore ad un altro primario o per clientelismo più che disonesto è un cretino.

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