Ultima epistola?

Emmm.... Sig.Becco? E' ancora tra noi?? Emmm.... Avrei dei problemi di addormentamento.... Squilibri del ciclo sonno-veglia... Un nostro amico in comune mi riferiva che Lei, nel Suo infinito sapere, conosce ninnananne di estrema bellezza ed efficacia... che ne direbbe se... ecco... Ce ne mettesse a conoscenza.... Tipo... ora...

ne avrei estremo bisogno anche io 

Alla cortese attenzione del Pregiatissimo Magister
le scrivo poche righe solo per comunicarle il mio fugace ritorno sul forum finalizzato ad  onorare questo topic...
Mi consenta Egregio Magister di scappellarmi in segno di ossequio ..
un saluto affettuosissimo alle adepte e adepti :-x

Ave carissimo Gaudio perdoni la miopia del non averlo visto , il suo percorso di erudizione prosegue in maniera congrua?

la mia persona fa quel che può cercando di farlo nel migliore dei modi Magister...
Tengo a sottolineare che mi rallegro del suo ritorno e spero che possiamo ripartire ove Lei ci ha lasciati.

vediamo se anche gaudio saprà darci atto delle sue buone intenzioni illustrandoci magari qualche caso clinico interessante.....

per casi clinici veri e propri ne riparleremo tra qualche mese... ora come ora sto ultimando lo studio della patologia generale.

Un saluto alla carissima francy80 vorrebbe succintamente erudirmi in relazione al settore clinico da lei intrapreso di grazia, se ciò nn lede la sua privacy ovviamente?

Carissimi,
la mia persona si riferisce in primis ai medici in divenire o a coloro che hanno da poco terminato il percorso eruditivo e si trovano a dover navigare nel mare magnum della nobile arte.
Alla mia persona non interessa il medico già affermato che ha la sua visione della realtà (giusta o sbagliata che sia). il nobile becchino sa che vi è notevole differenza tra i"mporre" al bambino o "imporre" all'adulto, metaforicamente parlando.

Per coloro che nn hanno avuto a che fare prima con il paziente e poi con lo studio ma hanno seguito l'abituale percorso studio--->paziente (il primo caso fa riferimento ad esempio ad alcuni volontari del soccorso che avendo visto prima il paziente e avendo poi affrontato lo studio della medicina a mio parere si trovano avvantaggiati nella visione) si noterà una certa differenza tra book-conoscenza e clinical-conoscenza.

Al momento si tralascia la parte relativa al cosidetto "Gathering information" (tra coloro che hanno maggiore dimestichezza del sottoscritto con l'informatica tale terminologia fara riferimento ad uno specifico settore speculativo della sicurezza informatica e a colore posso dire che personalmente ritengo che concettualmente ,come metodologia di approccio nn vie è differenza tra l'attivita medica e quella  utilizzata da personaggi Come Kevin Mitnick, valutando l'aspetto operativo e non della "truffa").
In codesta sede  si fa riferimento all'anamnesi , esame  obiettivo e esami di laboratorio e test specifici radiologicoi o altro.
Questa parte, come la mia persona ha detto verrà ora talasciata.
Il becchino  mentre lor signori sono alle prese con la modificazione del colorito cutaneo prosegue nel processo eruditivo, si confronta con colleghi attraverso le valutazioni scritte degli stessi nei vari testi ben noti.
Leggendo confronta il viver quotidiano proprio con l'altrui.
Condivide o meno certi atteggiamenti ed è disposto al miglioramento della metodologia se questa è piu redditizia.

La mia persona allora propone come spunto di riflessione un approccio alla soluzione dei problemi clinici (in questo caso si farà riferimento alla mediicna di urgenza  o a casi di Gm un po piu complessi) tratto dalla lettura di un testo da poco scoperto (la mia persona trova interessante vedere come spesso le cose vengano fatte ma siano poco organizzate).

Approccio alla risoluzione del problema clinico.

analizziamo i 5 step proposti (trattasi di cose note ai più esperti, ma costoro possono andare oltre tranquillamente, vi sarà qualcuno che magari non ha mai analizzato un problema clinico).
1) Valutare ABCs e altre condizioni gravi che possono mettere a repentaglio la vita del paziente.
2)Fare la diagnosi
3)Valutare la severità della malattia
4)Trattare in base allo stadio di malattia
5)Valutare la risposta al trattamento.


Il primo punto viene tralasciato , al momento pare troppo complesso districarlo (un buon riferimento e ACLS e ATLS) la mia nobile persona tralascerebbe.

2) Fare la diagnosi.

Sfruttando il Gathering information in particolare analizzando:
età, sesso, e disturbo principale, fattori di rischio viene formulata una lista di possibili diagnosi tra queste si "sceglie" quella più probabile.

esempio in cui il sintomo principale è dolore toracico:

donna,21 anni,dolore toracico, parestesie diffuse, senso di soffocamento, dispnea numerosi episodi analoghi nel passato della durata di minuti-ore----> crisi di ansia

donna 35 anni con dolore toracico che si modifica con il respiro, 40 di temperatura, tosse---> polmonite


uomo di 60 anni famigliarità Cardiopatia coronarica, fumatore, obeso, diabetico, dolore irradiato al giugulo-->cardiopatia ischemica.

3) Valutare severità della malattia.

Quanto è compromessa la situazione, quanto grave è il malato--->in genere condiziona la terapia e la prognosi.

Esempio due malati con polmonite. stessa diagnosi uno muore l'altro no.
Uno quindi ha una polmonite severa e l'altro no.

4) trattare in base allo stadio di malattia.
giovane adulto con polmonite nn fattori di rischio---< trattare a casa con ATB per os.
Anziano + polmonite + BPCO--> antibiotici ev.
paziente con polmonite  + severa I Respiratoria ---> terapia intensiva.

5) Valutare risposta al trattamento.
se risponde  va bene.
se non risponde?
cambiare terapia, formulare nuova diagnosi, fare nuove indagini?

Nelle situazioni di urgenza valutare la risposta dei parametri vitali, la diuresi lo stato di coscienza e la ossigenazione.


1) Esempio completo.

Maschio di 58 anni in precedente buona salute giunge alla attenzione del "Astante" per febbre elevata e tosse da 2 giorni.
Analizziamo i 5 step.
1) Valutare ABCs e altre condizioni gravi che possono mettere a repentaglio la vita del paziente.
vie aeree pervie, lievissima tachipnea,  non compromissione e modinamica , temperatura 39.5, non pericoli immediati.
2)Fare la diagnosi.
A, e.o, esegue ematici e RX torace--->leucocitosi, piccolo infiltrato polmonare.
diagnosi-->polmonite
3)Valutare severità della malattia.
piccolo focolaio in paziente peraltro sano
4)trattare in base allo stadio di malattia
>terapia atb os, controllo a 24 ore dal medico curante.
5) Valutare risposta al trattamento.
dopo 24-48 ore medico curante rileva apiressia, miglioramento della cenestesi.


2) Esempio completo 2
fino al punto 4 come prima.
5) Valutare risposta al trattamento
dopo 24 ore febbre elevata , ad andamento settico, dispnea, polipnea.saturazione 91% in AA.
cambiare terapia?
formulare nuova diagnosi?
fare nuove indagini?

in codesto esempio in realtà occorrerebbe rivalutare nuovamente 1,2,3 dall&#39;inizio ma al momento lasciamo stare.
Allora delle tre domande a mio parere occorrerebbe certamente fare nuove indagini, non necessariamente fare una nuova diagnosi e verosimilmente la terapia nn è appropiata.
a)fatta nuova rx----<>polmonite  afocolai multipli, estensione del pregresso focolaio (ciò spiega il peggioramento) +  antigeni urinari per legionella
b)fare nuova diagnosi? la polmonite resta la diagnosi principale ma si potrebbbe avanzare qualche altra ipotesi polmonite che nn risponde ad antibiotici per esempio pneumopatia eosinofila malattia auto immune polmonare.
c) fare nuova terapia?
si passare alla via ev e d allargare lo spettro di azione, consultare terapia intensiva per presa in carico etc etc...

conclusione --->polmonite da legionella.


Questo è un possibile l&#39;approccio (coloro che sono piu esperti lo fanno in maniera istintiva e pre-programmata),  ma come facilitare il passaggio a questo approccio che è eminentemente clinico dall&#39;approccio didattico-bookiforme?
successivamente la mia persona cerchera di fornire alcuni spunti di riflessione al proposito.
Un saluto a lor signori.

Salve, cari compari!!! *_*  :-x
La Prima Adepta è tornata.
Porgo i miei più sentiti ed affettuosi saluti a Sua Eritroide Eminenza!
Esmio, ho letto giusto pochi istanti fa (testé, se Lei preferisce, considerando il Suo favellar forbito) il Suo post e quelli che ne sono scaturiti.
I problemi a lasciarsi andare tra le braccia di Morfeo (non il medico utente della piattaforma!) attanagliano tutti i questo periodo. Si potrebbe organizzare un pijama-party via web-cam, visto che i Suoi discepoli sono ubicati a chilometri e chilometri di distanza.
Per quanto concerne i casi clinici da lei proposti...eh, dovrei scrivere &#39;na cifra ed ora, sinceramente, non ne ho voglia. Sono passata giusto per lasciar intendere che sono viva!
Saluti affettuosi a tutti!!!

Salve, cari compari!!! *_*  :-x
La Prima Adepta è tornata.
Porgo i miei più sentiti ed affettuosi saluti a Sua Eritroide Eminenza!
Esmio, ho letto giusto pochi istanti fa (testé, se Lei preferisce, considerando il Suo favellar forbito) il Suo post e quelli che ne sono scaturiti.
I problemi a lasciarsi andare tra le braccia di Morfeo (non il medico utente della piattaforma!) attanagliano tutti i questo periodo. Si potrebbe organizzare un pijama-party via web-cam, visto che i Suoi discepoli sono ubicati a chilometri e chilometri di distanza.
Per quanto concerne i casi clinici da lei proposti...eh, dovrei scrivere &#39;na cifra ed ora, sinceramente, non ne ho voglia. Sono passata giusto per lasciar intendere che sono viva!
Saluti affettuosi a tutti!!!

carissima,
la mia nobile persona era convinata che nn avrebbe tardato la suo apparizione, era questione di ore, nn di giorni.
Spero che il procacciatore e l&#39;accademico della crusca avranno la decenza di albergare nelle rispettive dimore senza venire a frequentare il sacro tema.....

in attesa dei Suoi casi clinici  termino le premesso precedentemente impostate...

Fare la diagnosi.

Prima di affrontare  il problema relativo al passaggio "from book to bedside" occorre chiarire come effettuare la diagnosi.

Da un lato vi è il Gathering Information. (da ora chiamerò GI)

>età , sesso (gli aneurismi addominali sono piu frequenti negli uomini, le malattie auto immuni nelle donne), fattori di rischio, disturbo principale.

Questi quattro elementi sono fondamentali.

es..Paziente di 21 anni (uomo o donna non importa) con dolore addominale insede epigastrica migrato a carico della fossa inguinale di destra esacerbato dal tosse e dal movimento---->diagnosi più probabile Appendicite acuta.

uomo di 55 anni in terapia cronica con FANS giunge per astenia pallore----> sanguinamento gastroenterico?


Questi quattro elementi vengono rafforzati dall&#39;anamnesi completa.
l&#39;anamnesi è l&#39;elemento fondamentale nella diagnosi nella maggior parte dei casi.
Gli elementi che la costituiscono sono i soliti.
Storia medica del passato (APR), interventi chirurgici, allergie, farmaci assunti,storia familiare, sociale, occupazionale,ROS vale a dire sistematica revisione degli apparati.
Al momento l&#39;analisi degli aspetti vengono lasciati alla libera auto-didattica (magari cola mia persona ritornerà sugli stessi successivamente).

Ottenute le informazioni si visita il malato (si rimanda l&#39;astante ai testi di riferimento personali).

Si ha in mano quindi un disturbo principale (associato eventualmente ad altri secondari o contestuali) + la storia completa del malato e i reperti obiettivi macroscopici.

Ora occore una lista di cause " di Disturbi Principali" possibilmente plausibili per quel dato malato.

Esempio.


Donna di 25 anni che giunge  per dolore addominale a carico dei quadranti addominali di destra (Specie quadrante inferire di destra).

Se si hanno solamente queste informazioni "grezze" l&#39;unico modo di iniziare è quello di valutare le cause di dolore quadrante inferiore di destra, in una donna (problematiche ginecologiche comprese) .....
Come loro sanno il becchino possiede un iphone per cui comodamente la mia persona utilizza uno dei vari software del gioiellino--->Diagnosaurus.

L&#39;elenco non completo è codesto:
appendicite, colite, IBD, diverticolite,  affezioni ginecologiche (torsione ovarica, annessite et cetc), cistite,  colica ureterale, diverticolo di meclel, zoster, ascesso addominale......

Con le altre informazioni anamnestiche ( nausea, vomito, disuria, febbre, diarrea, calo ponderale, etc9 ed obiettive (giordano, peritonismo etc ) si restringe il campo delle cause e con gli esami strumentali e di laboratorio ed eventuale consulenza ginecologica (con eco tv associata) si formula "la diagnosi piu probabile"

Ora con le tematiche precedentemente proposte giungiamo al punto di partenza dal book al bedside .

Domande da chiedersi quando si sta studiando un caso o si sta studiando una malattia sul Book.

1) domanda : quale è la diagnosi più probabile.

Come visto in precedenza si giunge ad una ipotesi diagnostica, formulabile gia in base al quadro clinico e ai dati anamnestici di contorno ed obiettivi.

esempio giunge una signora di 45 anni con il peggior mal di testa della sua vita.


Ipotesi piu probabile ----> rottura di aneurisma cerebrale.


2)Domanda: come posso confermare la diagnosi?


TC encefalo e/o puntura lombare ( nel caso precedente)

3) Domanda: Quale è il successivo passo da effettuare?

non vi è un unico possibile passo ma dipende dalla situazione.
seguire il seguente schema
-fare diagnosi--> stadiare malattia--> trattare in base allo stadio---->seguire la risposta.

a)ed esempio, nel caso precedente se la TC encefalo è negativa il passo successivo è ancora quello di fare la diagnosi per cui potrebbe essere effettuare puntura lombare.
b)se la diagnosi è stata fatta si puo stadiare la malattia un conto è avere un ESA con compromissione del livello di coscienza un conto è avere un esa in cui il paziente è lucido
c)se sia ha un esa la terapia e chirurgica e medica per cui il passo successivo consiste nel trattare il dolore, l&#39;eventuale ipertensione, contattare neurochirurgo etc etc.
d) se siamo giunti al pu to di trattare con un analgesico in attesa deltrasferimento in sala neurochirurgic al passo successivo potrebbe essere valutare la risposta in termini di sollievo del dolore etc etc.

4) domanda :quali sono i fattori di rischio per questa malattia ?

sapere che un paziente è iperteso aiuta molto nell&#39;ipotizzare un aneurisma a ddominale tra le cause di dolore addominale o pseudo colica renale..

5) Quali sono le complicanze di questa malattia?
sapere che un infarto del miocardio si puo complicarre con fibrillazione ventricolare aiuta a comprendere percheè un paziente debba essere monitorizzato con ECG.

6) quale è la miglio terapia (aggiungerei personalizzandola al paziente in causa)?

PS il limite dei libri di farmacologia è che danno delle indicazioni generali per pazienti che nn abbiano altri problemi ma solo quel dato problema.

un saluto a lor signori..