ipotesi
ESA ?
coma
TC
conferma
Neurochirurgo!
solo un dubbio se il dottore che ha proposto il quesito avrebbe la bontà di chiarire,
come mai un paziente già intubato satura così male?
Rispondo a tempo debito...
Allora partiamo "ab ovo". Giunti in ps valutiamo che la situazione richieda un tempestivo trattamento intensivo. Come detto giustamente prima, il livello di "profondità del coma" è a livello mesencefalico,come si evince dal diametro pupillare. Iniziamo dunque la nostra valutazione seguendo lo schema capo-piedi:
1) SNC: il paziente è in coma, non ha segni di lato.Una valutazione immediata in angio-TC per escludere o per confermare una diagnosi di ESA è necessaria e fondamentale in un tale paziente. In effetti così fu, e l'angio-TC mostrava una dilatazione aneurismatica della comunicante anteriore,con spandimento emorragico nei ventricoli laterali. Si richiede dunque consulto neurochirurgico. Il neurochirurgo decide di operare il paziente in urgenza, ma valutando solo un impianto di derivazione ventricolare esterna,giudicando inoperabile per il momento la dilatazione, cosa per altro confermata dal neuroradiologo interventista. Pertanto,dopo l'intervento si riporta il paziente in rianimazione, con DVE aperta. La PIC (pressione intracerebrale) rimane alta. A questo punto dal punto di vista medico cosa si dovrebbe fare?
2) Sistema respiratorio: il paziente è in tachipnea all'arrivo in reparto,prima della sala operatoria. La sua SpO2 è bassa è tachipnoico (28 di frequenza respiratoria), la PcO2 tuttavia rimane nel range (38 mmHg) l'eccesso di basi è di 2. é giusto porsi la domanda del perchè è tachipnoico.Infatti, per quale motivo un paziente del genere dovrebbe iperventilare spontaneamente? E quale intervento si può attuare a questo punto?
3) Sistema cardiovascolare: il paziente è iperteso e tachicardico, un ecg di routine a 6 derivazioni mostra diversi complessi da TPSV.Appurato che ha un episodio cerebrovascolare, non si può escludere comunque una patologia sovrapposta a partenza cardiaca di tipo tromboembolico. Il paziente ha avuto una sincope a domicilio,nessuno esclude un arresto momentaneo di circolo,anche se non riferito dai soccorritori. Pertanto non si deve escludere anche la presenza di qualche trombo a livello atriale. Appurata questa evenienza, un paziente di questo tipo deve essere trattato dal punto di vista emodinamico?perchè?
4)Apparato urinario: Il rianimatore mette un cvc, con una pvc di 21.Il paziente urina spontaneamente in un ora 700 ml di diuresi limpida. Si fa subito un esame urine,che rivela una iperosmolarità urinaria.Ha un qualche motivo collegato alla sua condizione clinica?
5) tegumenti: la cute appare marezzata e fredda. Il rianimatore decide di infondere eparina a 2 UI/h dopo un bolo di 10 UI ev. Per quale motivo si scoagula il paziente,se ha un episodio emorragico?
Ora potete continuare a ragionarci su...
