Rispondendo a scrumed: in teoria in PS gli esami diagnostici di routine ed una sommaria diagnosi differenziale si fa sempre,quindi rx torace ed ecg orientativi ed un eco transtoracico. In questo caso le tue ipotesi sono da scartare,l\'embolia polmonare si presenta con una alcalosi respiratoria iniziale (per aumento della frequenza respiratoria) rapidamente seguita da acidosi respiratoria, in questo caso come vedi si tratta di acidosi metabolica. Se vuoi,di più con un controllo invasivo della pressione venosa centrale,osserveresti un aumento significativo della onda U polmonare. Il coma metabolico orientativamente si può distinguere da un coma strutturale per il fatto che i riflessi pupillari alla luce sono mantenuti e non si osservano segni di lato (per coma strutturale comprendi ictus o nei giovani traumi cranici,o rottura di aneurismi ed ESA). Passando al secondo step la storia prosegue così:"Il posizionamento di una cannula naso-faringea e l\'ossigenoterapia in maschera permettevano un rapido miglioramento dell\'ossigenazione (SatO2 96%); effettuato un prelievo venoso per gli esami di laboratorio di routine e per la determinazione della litiemia, la ragazza era trasferita in terapia intensiva.In rianimazione al monitoraggio invasivo si rilevava una Part. di 80/50 mmHg e una frequenza cardiaca media (poichè persisteva la fibrillazione atriale) di 130 bpm.; il quadro neurologico rimaneva immodificato: coma ipotonico, reazione non coordinata al dolore. Veniva posizionato un SNG, aspirato il contenuto gastrico e somministrato carbone attivato (50 g) e solfato di Mg (30 g). Il carbone attivato (20 g) era ripetuto ogni 4 ore.La correzione dell\'acidosi metabolica riscontrata all\'EAB eseguito in pronto soccorso avveniva con l\'infusione di 150 ml di soluzione di bicarbonato di sodio 1 M. Il ripristino della pressione arteriosa richiedeva ancora 500 ml di cristalloidi, mentre la correzione dell\'ipokaliemia avveniva con 40 mEq di KCl. Il riscontro di una diuresi contratta (dopo cateterismo vescicale) induceva al posizionamento di un catetere a due lumi per emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH).Un secondo colloquio con la madre della ragazza permetteva di stimare in 30 le compresse di carbolitio ingerite per un totale di 9 g., mentre non confermava l\'assunzione di imipramina le cui compresse mancanti corrispondevano alla quota consumata dalla madre.Il dosaggio del litio alle h. 10 era di 2.3 mEq/l.Un secondo EAB effettuato alle ore 11 mostrava:Ph: 7,31pO2 :260 mmHg (02 4 l/min)pCO2 47 mmHgSO2 99%BE - 1.8 mmol/lLattato 2.3Alle ore 12, un nuovo ECG rivelava un ritorno al ritmo sinusale ed un tracciato nei limiti della norma. La Part. (110/70) restava stabile e compariva una diuresi efficace (>100 ml/h). Persisteva lo stato di coma con apertura degli occhi al dolore, emissione di suoni incomprensibili e movimenti incontrollati allo stimolo algogeno. La litiemia allo stesso orario era nella norma: 0.5 mEq/l (range ter. 0.5-1.2). Pur mantenendo una stabilità emodinamica, alle 16 il tracciato elettrocardiografico della ragazza evidenziava un bigeminismo ventr., mentre un terzo prelievo per la determinazione della litiemia evidenziava un valore di 2.2 mEq/l.La madre della ragazza in un nuovo incontro con i medici rianimatori, modificava anvora una volta la versione dei fatti, sostenendo di avere ritrovato tra le giacche della figlia un blister vuoto di imipramina che certamente aveva assunto la figlia per un totale di 20 compresse, cioè 500 mg.La mattina dopo il quadro neurologico della ragazza migliorava decisamente ovvero si osservava un ritorno alla coscienza pur persistendo un quadro di confusione e disorientamento. I parametri cardiovascolari erano buoni e non si registravano più alterazioni del ritmo cardiaco. La litiemia era nella norma (0.5 mEq/l). La sera dello stesso giorno la ripresa della coscienza era completa e al terzo giorno dopo un colloquio con lo psichiatra, la ragazza veniva dimessa in ottime condizioni generali.
Black as night, black as coal, I wanna see the sun blotted out from the sky,I wanna see it painted black.
