Ultima epistola?

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carissimi ci vorrà ancora tanto per eliminare i concorsi?

Buonasera Becchino. Posso chiederle se la domanda è ironica? O a suo parere i concorsi come sono concepiti attualmente hanno fatto il loro tempo?

servono a selezionare le raccomandazioni....
io penso che il colloquio con periodo di prova sia il criterio migliore.


Mettiamo caso che Lei si presenti ad un concorso con altri candidati molto titolati, Lei magari arriva ultimo....
lei ha una buona visione della medicina per cui non vedo perché debba arrivare ultimo.
io preferirei fare un colloqui con i candidati poi provare per , diciamo , 1 mese come si muovono , in azione e poi scegliere chi è in grado di svolgere meglio i compiti di reparto o ps che sia.


Conosco persone con un palmares da premio nobel ( che fa punti in concorso a parità di altre cose potrebbe fare la differenza)  da cui non fare i curare neppure il mio gatto
saluti.

il macrolide + levofloxacina è ottima se pensa ad una legionella altrimenti non ha senso ,non viene utilizzata.

Ok.

per il problema polmonare, pensi alle polmoniti interstiziali nel hiv......qui si dovrebbe fare broncoscopia o terapia empirica con....

Cotrimoxazolo (Trimetoprim + Sulfametoxazolo)?

io penso che il colloquio con periodo di prova sia il criterio migliore.
io preferirei fare un colloqui con i candidati poi provare per , diciamo , 1 mese come si muovono , in azione e poi scegliere chi è in grado di svolgere meglio i compiti di reparto o ps che sia.
Conosco persone con un palmares da premio nobel ( che fa punti in concorso a parità di altre cose potrebbe fare la differenza)  da cui non fare i curare neppure il mio gatto

Capito.
A mio parere, questo sarebbe un sistema ottimo a condizione che l'esaminatore (o gli esaminatori) possedesse tre qualità fondamentali: preparazione, capacità di osservazione, onestà.
Dal mio punto di vista ho dei dubbi che si tratti di qualità sempre presenti in chi è deputato a scegliere (soprattutto l'ultima).
D'altronde, però, a quanto ho capito anche coi concorsi attuali la trasparenza, a volte, è un optional. Dunque a quel punto sarei d'accordo anch'io sul cercare un sistema che, se ben applicato, portasse ad una selezione basata maggiormente sulle reali capacità dei candidati.

Penso che cmq la coperta rimanga sempre un po' corta: dove c'è elevata discrezionalità della commissione rischia di esserci arbitrio non giustificato; dove c'è bassa discrezionalità, puntando magari sui titoli -come nel suo esempio- si rischia di non arrivare a valutare adeguatamente le attitudini dei candidati...un casotto!

Question n° 4:
● Erythroblastopénie auto-immune :
● Arguments :
– Anémie normocytaire arégénérative avec retentissement clinique, sans anomalie des autres
lignées, ce qui rend peu probable une insuffisance médullaire par envahissement ou une
toxicité médicamenteuse.
● Confirmation diagnostique :
– Myélogramme : baisse de la lignée érythroblastique.
– Test de Coombs direct souvent positif.
N.B. : question jugée ambiguë par les hématologues car cette complication est très rare,
survient surtout chez les patients traités par Fludarabine (comme l’hémolyse) et devant
une érythroblastopénie l’étiologie à Parvovirus B19 doit également être évoquée. Mais les
auteurs demandent " quelle est votre hypothèse " au singulier.

Question n° 5 :
● On évoque une pneumocystose pulmonaire.
● Arguments :
– Immunodépression, pas de chimioprophylaxie, dyspnée, toux sèche, fébricule, crépitants
fins bilatéraux, syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral et symétrique, hypoxémie sévère,
effet shunt, alcalose respiratoire non compensée.
● Conduite à tenir :
– Diagnostique :
* Lavage broncho-alvéolaire qui sera effectué après la mise en route du traitement
* sous oxygénothérapie nasale ou ventilation assistée si nécessaire
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Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
Dossier n° 15
* recherche de kystes de Pneumocystis Carinii après coloration de Gomori-Grocott à l’examen
direct et en immunofluorescence spécifique en cas de doute
* pour le diagnostic différentiel : hémocultures en milieu aérobie et anaérobie
– Bilan biologique pré-thérapeutique :
* LDH, dont la valeur est pronostique
* Hémogramme, plaquettes, hémostase
* Ionogramme plasmatique, urée, créatininémie, calcémie
* Electrocardiogramme
– Thérapeutique :
* Hospitalisation en urgence en réanimation
* Monitorage continu cardiotensionnel et par oxymètre de pouls
* Pose d’une voie veineuse périphérique
* Oxygénothérapie soit par voie nasale soit par ventilation assistée au masque soit par intubation
trachéale selon la PaO2
* Antibiothérapie par voie intraveineuse active sur les pneumocystes
* Cotrimoxazole, triméthoprime et sulfamétoxazole, Bactrim®, 12 ampoules par jour
* Pendant 21 jours
* Acide folique par voie orale
* Poursuite de la corticothérapie orale 1 mg/kg/jour
* Surveillance clinique et paraclinique de l’évolution et de la tolérance du traitement :
■ Fréquences cardiaque et respiratoire, tension artérielle, température, saturation, état
cutané, électrocardiogramme
■ Ionogramme plasmatique, urée, créatininémie, bilan hépatique, gazométrie artérielle,
hémogramme, plaquettes, glycémie
■ A distance du traitement initial il faudra poursuivre une chimioprophylaxie par
Bactrim fort®, 1 comprimé par jour.

A mio parere, questo sarebbe un sistema ottimo a condizione che l'esaminatore (o gli esaminatori) possedesse tre qualità fondamentali: preparazione, capacità di osservazione, onestà.

L'esaminatore ovviamente dovrebbe essere il Primario o come si chiama adesso il Direttore.
il Direttore dovrebbe essere per definizione , a mio parere , un medico non solo preparato ma di più……
Mettiamo che il direttore  è anche un ottimo medico, a questo punto basta che osservi ( non occorre che sia un ottimo osservatore)come si muove il candidato per vedere se è in grado di fare bene il compito che deve svolgere. se per esempio ad uno che ha avuto una classica sincope vaso vagale richiede una TC encefalo o uno che ha dolore di parete una troponina et cetc…non ci vuole un genio per capire che qualcosa nn va…..
Se uno si mette in casa uno che non capisce na mazza per fare un favore ad un altro primario o per clientelismo più che disonesto è un cretino.

Ho letto recentemente di questo caso , per cui vorrei renderlo a voi noto.
Per motivi didattici è stato modificato a mia discrezione , senza alterare comunque la sostanza del caso.



Paziente di 68 anni. Donna.
Condotta 118 in PS per :
- Dispnea Progressiva
- Febbre
- Rash roseo iniziato 6 ore prima  a partenza dalle estremità e coinvolgente il tronco

10 giorni prima ulcera a carico del piede di destra con febbricola.
trattata dal medico curante con amoxicillina.

APR: diabete mellito in terapia con glyburide con scarso controllo glicemico.
non altre medicine o problemi di salute.
Allergie: nessuna.

EO: condizioni generali scadute in acuto. pallore, discreta cianosi, tempo di riempimento capillare di 3-4 secondi,. vigile, orientata nel tempo e nello spazio.
VS: PAOS 85/50, FC 122/minuto, FR 30 /minuto, T 37 °C.
EO cavo orale: faringe non arrossato, non alterazioni regione tonsillare.
Collo: non alterazioni tiroide, non distensione giugulare.
EOC: non soffi, non sfregamenti.
EOP : MV diffusamente ridotto alle basi  con rumori umidi bilaterali
EOA: non dolente , non dolorabile, non irritazione peritoneale, non masse, non distensione.
Cute: fredda, diffuso esantema non vescicolare, non palpabile, non scompare alla digito pressione.
escara necrotica a carico della gamba di sinistra.
EON: non rigor ne segno i di meningismo.


Voi siete il medico di guardia di un Pronto soccorso di un piccolo ospedale a cui viene richiesto un inquadramento della paziente.
In vostro aiuto potete richiedere come consulente il rianimatore, che sfortunatamente per voi al momento sta intubando un paziente in chirurgia che ha sanfìguinato massicciamente da varici esofagee sanguinanti……..


next step….
esami da chidere?
terapia?
ipotesi di diagnosi?

Buonasera. Inizio.

a) Valutazione generale --> La pz. è in shock?
- FC = 120 bpm (Tachicardia, meccanismo compensatorio cardiocircolatorio)
- FR = 30 bpm (importante Tachipnea, meccanismo compensatorio respiratorio)
- PA = 85/50 mmHg (molto bassa, la MAP è 85 + 2 * 50/3 = 60 mmHg ca.)

E' 'ancora' vigile e orientata. Non è dato valutare la diuresi (utile posizionamento di Catetere vescicale).

In sintesi, a mio parere ci sono segni importanti di significativa ipoperfusione tissutale --> Shock

b) [Seguo l' 'algoritmo' di un manuale che mi è stato recentemente regalato] Lo shock è ad alta o a bassa gittata?
- Pallore/Cianosi
- Elevato tempo di riempimento capillare (> 2 sec.)
- Severa ipotensione sistolica e diastolica

Segni di shock a bassa gittata

Possibili cause:

1) Sepsi --> In questo caso ci si troverebbe in una fase 'avanzata' (ipodinamica)
2) Shock cardiogeno
3) Shock ipovolemico
4) Shock ostruttivo extracardiaco

Analizzando le possibili cause una ad una:

1) Sepsi
- Febbre (in realtà all'EO la T° è pari a 37°. Cmq pz. anziana con T° 'mossa')
- Possibile origine:
> Cutanea (Ulcera piede/gamba --> Sovrainfezione batterica --> Batteriemia --> Sepsi)
> Polmonare (Rumori umidi bilaterali -> Infiltrato polmonare?)
> Altro? (Indagare con anamnesi -> Es. Infezione delle vie urinarie)

2) Shock cardiogeno
- No dolore toracico (ma pz. diabetica)
- Quadro auscultatorio normale

ma

- Presenza di edema polmonare (Rumori umidi bibasali)?

3) Shock ipovolemico
- Non evidenti fonti di sanguinamento/perdita di liquidi (ev. approfondire all'anamnesi episodi di vomito/diarrea profusa, ecc.)

4) Shock ostruttivo
- Non distensione giugulare
- Assenza segni clinici di 'sospetto' (almeno per quello che mi sembra)

Dunque:
ESAMI DA CHIEDERE
- Valutare SaO2 al pulsiossimetro e Glicemia con stick
- Routine ematochimica (Emocromo + Formula, Creatinina, Azotemia, AST, ALT, PCR, PT, PTT, Na, K, Ca, Procalcitonina) + Enzimi cardiaci (Troponina, ecc.) + Esame urine (+ Ev. Urinocoltura)
- EGA
- Rx torace
- ECG (Eventualmente ECOcardio)
- Emocolture + Colture su campione escreato

IPOTESI DI DIAGNOSI
- Sepsi (definire meglio l'eventuale sede di partenza) -> Dal mio pdv è l'ipotesi più probabile
- IMA? (Valutazione ECG + Enzimi cardiaci + Ev. ECO)

TERAPIA
- Non so come sia la saturazione + Rilievi EGA. In ogni caso --> Ossigeno ad alti flussi in maschera al 100%
- Infusione di fluidi --> Mi trovo un po' in difficoltà vista la presenza dei rumori umidi bibasali (da caratterizzare meglio all'Rx). Orientativamente dico che andrebbero somministrati, ma non mi sbilancio sui dosaggi
- Inotropi --> Dopamina?
- Dopo i prelievi per le colture microbiologiche --> Terapia antibiotica empirica (Ceftriaxone + Gentamicina?)

Aggiungo che a mio parere quadro clinico ed eritema -in ultima analisi- potrebbero anche non essere strettamente correlati (reazione cutanea di ipersensibilità all'amoxicillina?)